Gyn-Depesche 1/2013

Blutung oder Schmerz vor SSW 14

Ist die Schwangerschaft intakt? Progesteron trägt zur Klärung bei

Eine Übersicht zur Aussagekraft eines einzelnen Progesteron-Serumwerts bei gestörter Frühschwangerschaft und eine Metaanalyse von 26 Studien legen neun Wissenschaftler vor. Zwei der Professoren lehren in Birmingham, einer in Amsterdam. Die Autoren fanden die Messung nützlich zum Ausschluss intakter Schwangerschaften bei Symptomen und unklarem Echo, aber nicht zum Erkennen ektoper Graviditäten.

Die häufigsten Gründe für Arztbesuche in der Frühschwangerschaft sind vaginale Blutungen und Abdominalschmerz; davon betroffen sind 30% der Frauen im ersten Trimenon. Die Symptome lösen Angst aus und können die ersten Zeichen einer Fehlgeburt oder einer ektopischen Gravidität sein. Zu Fehlgeburten kommt es bei 10 bis 20% aller festgestellten Schwangerschaften. Die Prävalenz ektopischer Graviditäten im UK beträgt 1,6%; bei Frauen mit Symptomen steigt sie auf 3%.

Die meisten Frauen, die ärztlichen Rat einholen, werden mit transvaginalem Ultraschall untersucht, um eine intakte Gravidität zu bestätigen oder eine Fehlgeburt oder eine ektopische Schwangerschaft festzustellen. Auch erfahrenen Untersuchern kann es in 8 bis 31% der Fälle beim ersten Besuch nicht möglich sein, zu bestätigen, ob eine intra- oder eine extrauterine Gravidität vorliegt.

Eine Beobachtungsstudie von Schwangerschaften mit unklarem Echo-Befund ergab in 50% eine spontane Auflösung (abnehmende b-hCG-Werte), 27% wurden später als intakt befunden und in 14% stellte man die Diagnose ektope Gravidität. Die hohen Quoten von Fehlgeburten und ektopen Schwangerschaften bei unklarem Echo erfordern weitere Tests. Messungen von b-hCG können nützlich sein; für eine Diagnose sind aber oft mehrere nötig.

Es ist vorgeschlagen worden, das Serum-Progesteron zu bestimmen. Niedrige Werte sind mit Fehlgeburten und ektopen Graviditäten assoziiert, hohe mit intakten. Das Wissen um den Nutzen einer Einzelmessung kann evtl. die Diagnose beschleunigen, weitere Tests und unnötige Interventionen vermeiden und die Folgen verbessern.

Die Leitlinie des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) nimmt davon Abstand zu definieren, wie der Test in diagnostischen Algorithmen eingesetzt werden soll, weil sie sich auf kleine Einzelstudien mit widersprüchlichen Resultaten stützen muss.

Bei einer Metaanalyse zum Thema aus dem Jahr 1998 wurde der nun weit verbreitete Einsatz von Ultraschall nicht berücksichtigt, der evtl. die Genauigkeit des Tests verbessert.

Für ihre eigene Übersicht schlossen die Autoren Fall-Kontroll-Studien und Fallserien aus sowie Untersuchungen nach Ovulationsinduktion, IVF, Progesterongabe und nach SSW 14. Die Studienqualität beurteilten sie nach „QUADAS“.

Sieben Studien mit Ultraschall

Von den 26 ausgewählten Untersuchungen betrafen 19 Frauen mit Schmerzen oder Blutungen ohne Echobefund. Ihre Qualität war intermediär, die von sieben prospektiven Kohortenstudien mit Ultraschall war meist hoch. In letzteren betrugen die Progesteron-Schwellenwerte 3,2 bis 11 ng/ml, dreimal lagen sie bei 5 ng/ml.

Eine Metaanalyse (n = 1998) von fünf Studien mit Echo und ähnlichem Progesteron-Cut-off (3,2 bis 6 ng/ml) ergab für die Vorhersage einer nicht intakten Gravidität (Fehlgeburt, ektopische Gravidität) eine Sensitivität von 74,6% (95%-CI 50,6 - 89,4%) und eine Spezifität von 98,4% (95%-CI 90,9 - 99,7%). Das positive Wahrscheinlichkeitsverhältnis (LR für likelihood ratio) betrug 45 (7,1 - 289), das negative 0,26 (0,12 - 0,57).

In den Studien dieser Metaanalyse lag die mediane Prävalenz einer nicht intakten Gravidität bei 73,2%. Bei Progesteronwerten unterhalb der Schwelle (3,2 bis 6 ng/ml) betrug deren Wahrscheinlichkeit 99,2%; waren die Werte höher, lag sie bei 44,8%. Die prädiktive Aussagekraft des Progesterontests für eine ektope Schwangerschaft war sehr schlecht.

Weniger Aussagekraft ohne Echo

In 19 Kohortenstudien mit 7057 Frauen waren nur die Symptome Schmerz oder Blutung ohne Echobefund bekannt. Eine Tabelle (Arbeit im Internet frei zugänglich) zeigt die Einzelergebnisse der Studien.

Der Progesterontest hatte eine höhere Spezifität, wenn die Schwelle – wie in neun Studien – bei 10 ng/ml lag, als bei Schwellen von 15 und 20 ng/ml. Eine nicht intakte Gravidität wurde dann mit einer gepoolten Sensitivität von 66,5% vorhergesagt bei einer Spezifität von 96,3% und positiver bzw. negativer LR von 18 bzw. 0,35. Die mediane Prävalenz nicht intakter Graviditäten lag bei 62,9%, bei Werten unter 10 ng/ml betrug sie 96,8%, bei Werten darüber 37,2%. Für alle Studien angelegte „ROC-Kurven“ zeigen, dass bei höheren Schwellen die Spezifität geringer ist bei generell höherer Sensitivität.

In der Diskussion kommen die Verfasser zu dem Schluss, dass eine Progesteron-Einzelbestimmung nützlich ist, um eine nicht intakte Gravidität bei Frauen vorherzusagen, die Schmerzen oder Blutungen und einen nicht eindeutigen Ultraschallbefund haben. Der Test kann aber eine ektope Gravidität nicht von einer frühen intakten oder von einer Fehlgeburt unterscheiden und soll nicht zu diesem Zweck verwendet werden. Bei Frauen mit Symptomen ohne Echo kann er nützlich sein, doch die Genauigkeit, mit der intakte Schwangerschaften ausgeschlossen werden, ist geringer.

Unter Schwächen ihrer Arbeit geben die Autoren u. a. an, dass die Einteilung der Frauen nach Graviditätsergebnis ein Problem darstellt, da in vielen Fällen von Fehlgeburt und ektoper Gravidität keine sichere Diagnose gestellt werden kann.

Die Verfasser beziehen zu einer Aussage der RCOG-Leitlinien von 2006 Stellung. Danach gibt es für eine Progesteron-Einzelmessung bei Symptomen und unklarem Ultraschall keinen Wert, mit dem man eine intakte oder nicht intakte Schwangerschaft getrost ausschließen kann. Die Autoren errechneten aus den Studien andere Zahlen als das RCOG für ca. 6,2 ng/ml. Sie kommen für einen Cut-off um 5 ng/ml auf eine höhere Spezifität und niedrigere Sensitivität (die Werte für diese Parameter betragen 98,4 und 74,6%).

Die Chance, dass bei frühen Schmerzen oder Blutung und unklarem Ultraschall eine normale Schwangerschaft besteht, die noch nicht im Echo erkannt werden kann, schätzt der Review im Median auf 26,8%. Zur Unterscheidung von nicht intakter Gravidität werden in den meisten Diagnostik-Algorithmen serielle b-hCG-Messungen gebraucht. Ein Anstieg unter 66% innerhalb von 48 h weist auf die Möglichkeit von Fehlgeburt oder ek-toper Gravidität hin. Er kommt aber bei bis zu 19% der intakten Schwangerschaften vor. Daher sollte der b-hCG-Test durch einen anderen ergänzt werden. Progesteron lässt sich in der gleichen Blutprobe bestimmen.

Man könnte den Progesterontest zu bestehenden Algorithmen zur Beurteilung der frühen Schwangerschaft hinzufügen. Seine Auswirkung sollte eine randomisierte Studie mit Algorithmen „mit und ohne“ bewerten. Das Review spricht dafür, dass eine Einzelmessung treffsicherer ist, wenn sie auf einen Ultraschall mit unklarem Befund folgt. SN


Quelle: Verhaegen J et al.: Accuracy of single progesterone test to predict early pregnancy outcome in women with pain or bleeding: meta-analysis of cohort studies, Zeitschrift: BRITISH MEDICAL JOURNAL, Ausgabe 345 (2012), Seiten: e6077; doi: 10.1136/bmj.e6077


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