Zervixkarzinom

Gyn-Depesche 4/2017

Längeres Überleben nach PET-CT-Staging

Operatives Staging oder PET-CT? Bisher gibt es kaum Evidenz, welches Verfahren zum Nachweis einer paraaortalen Lymphknotenbeteiligung beim lokal fortgeschrittenen Zervixkarzinom die Prognose verbessert. Die Ergebnisse einer Studie aus Frankreich favorisieren nun das PET-CT.

Kommentar

Das PET-CT weist beim Nachweis eines paraaortalen Lymphknotenbefalls, wie Studien belegen, eine Falsch-negativ-Rate von 9 bis 22% auf. Besonders hoch ist diese, auch das zeigen frühere Studien, wenn pelvine Lymphknotenmetastasen nachweisbar sind. Eine sinnvolle Vorgehensweise könnte es daher sein, die paraaortale Lymphadenektomie auf solche Patientinnen zu beschränken, bei denen das PET befallene pelvine Lymphknoten zeigt. Eine andere Möglichkeit wäre, in diesem Fall grundsätzlich das Bestrahlungsfeld auf den paraaortalen Bereich auszudehnen – wie es übrigens auch in der vorliegenden Studie geschah. Auch das könnte ein Grund für die höheren Überlebensraten im PET-Arm gewesen sein.

Cantrell LA et al.: PET trumps surgical staging in locally advanced cervical cancer. Ebd. 1095

 

Ein überraschendes Ergebnis: Obwohl die paraaortale Lymphadenektomie Mikrometastasen mit höherer Sensitivität aufspürt, führt sie zu schlechteren Überlebensraten. Die vorliegende Studie muss allerdings unter Vorbehalt betrachtet werden. Zum einen wegen ihres retrospektiven Charakters, zum anderen, weil die Morbidität infolge des operativen Stagings nicht dokumentiert wurde. Für den Kliniker bleiben derzeit zwei Möglichkeiten. Entweder stützt er sich auf die „beste verfügbare Evidenz“ und vertraut auf das bildgebende Staging zur Planung der Radiochemotherapie. Oder er bleibt in Anbetracht der Unzulänglichkeiten der bisherigen Studien beim chirurgischen Staging. Um die bestehende Wissenslücke zu schließen, wären aussagekräftigere randomisierte Studien notwendig.

Becker JH et al.: Locally advanced cervix cancer: staging by scan or by surgery? Ebd. 1096
In zwei Tumorzentren in Toulouse und Clermont- Ferrand wurde der paraaortale Nodalstatus bei Patientinnen mit lokal fortgeschrittenem Zervixkarzinom auf unterschiedliche Weise festgestellt: in Zentrum 1 durch PET-CT bei 98 Frauen, in Zentrum 2 durch laparoskopische Lymphadenektomie bei 89 Frauen. Die FIGO-Stadien waren etwa gleich verteilt. In beiden Zentren erhielten die Patientinnen eine cisplatinbasierte kombinierte Radio-Chemotherapie plus Brachytherapie. Bei Nachweis eines paraaortalen Lymphknotenbefalls erfolgte eine Erweiterung des Bestrahlungsfelds.
Der retrospektive Vergleich zeigte: Sowohl hinsichtlich des krankheitsfreien als auch des Gesamtüberlebens schnitt die PET-CT-Gruppe besser ab (nach fünf Jahren 70,5 versus 49,2% bzw. 85,1 versus 63,8%). Multivarianzanalysen ergaben für Patientinnen nach Lymphadenektomie ein zweieinhalbmal so großes Sterberisiko wie nach PET-CT-Staging.
Der Beginn der Radiochemotherapie verzögerte sich durch das chirurgische Staging im Mittel um 22 Tage. Der Anteil der Frauen mit erweiterter Strahlentherapie war mit rund 22% in beiden Gruppen gleich. In Zentrum 2 kam allerdings nur bei 77% eine Brachytherapie zum Einsatz, in Zentrum 1 dagegen bei 95%. Beschränkte man die Auswertung auf die Patientinnen mit Brachytherapie, so blieb der Vorteil beim krankheitsfreien Überleben erhalten (70,8 versus 53,4%), beim Gesamtüberleben ging jedoch die Signifikanz verloren.
Eine mögliche Erklärung dafür, dass das operative Staging offensichtlich von Nachteil war, sehen die Studienautoren zum einen in der Verzögerung der systemischen Therapie. Möglicherweise tragen aber auch immunsuppressive Reaktionen auf den chirurgischen Eingriff dazu bei, das Wachstum des Primärtumors und die Metastasierung zu fördern. CW
Quelle:

Pomel C et al.: Survival effect of laparoscopic para-aortic staging in ... BJOG 2017; 124: 1089-94

ICD-Codes: C53.9

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