Gyn-Depesche 6/2011

Fallserien aus Notaufnahmen

So können postpartale Präeklampsie oder Eklampsie aussehen

Vier Spezialistinnen für Notfallmedizin aus Denver, Colorado, und Albuquerque, New Mexico, wollten ihre Kollegen in der Notaufnahme darüber informieren, mit welchen Symptomen betroffene Frauen zu ihnen kommen können. Nicht immer sind alle klassischen Merkmale vorhanden. Ihnen standen Berichte über 22 Patientinnen zur Verfügung, die stationär behandelt und mit diesen Diagnosen entlassen wurden.

Die Frauen hatten von Januar 1997 bis Dezember 2004 zwei Notaufnahmen von Lehrkrankenhäusern aufgesucht. Grundsätzlich werden dort alle Frauen mit postpartaler Prä­eklampsie zur Beobachtung aufgenommen. Diese kann bis zu vier Wochen nach der Entbindung auftreten. Die Zeitgrenze ist eine Konvention. Kommen Krämpfe hinzu, liegt eine postpartale Eklampsie vor. Man spricht nach mehr als 48 Stunden von später postpartaler Erkrankung.

Die Inzidenz der Präeklampsie (PE) in der Gravidität erschien in den letzten 60 Jahren relativ stabil, die der Eklampsie ist gesunken, wohl wegen früherer PE-Erkennung und aggressiverer Behandlung. Von allen Eklampsie-Fällen treten 11 bis 44% in der Zeit nach der Geburt auf. Die postpartale Inzidenz ist nicht gesunken. In 33 bis 69% können bei postpartaler PE oder Eklampsie Hinweise auf PE vor der Geburt und peripartal gefehlt haben.

Die 22 Patientinnen, nach der Entbindung nach Hause entlassen, waren im Median 28 Jahre alt (17 bis 41) und kamen drei bis zehn Tage (Median fünf) postpartal in die Notaufnahmen (acht mit weißer Hautfarbe, sieben lateinamerikanischer Herkunft, fünf Afroamerikanerinnen oder Afrikanerinnen, zwei ohne Eintrag). Zehn hatten zum erstenmal entbunden, die übrigen zwei- bis fünfmal. Zur Eklampsie war es in der vorangegangenen Schwangerschaft nie gekommen, zehn Frauen waren wegen PE behandelt worden. Zwei hatten in der Kindheit an Krampfanfällen gelitten, waren aber seit mindestens fünf Jahren anfallsfrei. Einmal war vor der letzten Gravidität eine Hypertonie festgestellt worden.

Am häufigsten klagten die Betroffenen über Kopfschmerzen (18-mal), gefolgt von Sehstörungen, erhöhtem Blutdruck zu Hause, Übelkeit, Bauchschmerzen, Erbrechen, Ödemen und Nackenschmerzen (je zwei). Initial lag der systolische Druck bei 119 bis 200 mmHg, der diastolische bei 60 bis 114 mmHg.

Daheim hatten drei Frauen einen Krampfanfall erlitten, bei zwei von ihnen geschah dies erneut in der Notaufnahme, bei einer Frau kam es dort zum ers­ten Anfall. Nur einmal war vorher PE bekannt. 21-mal fanden sich Proteinurie (14 Frauen), erhöhte Harnsäure (12) oder erhöhte Leberwerte (9). Vier Lumbalpunktionen ergaben eine positive Herpes-simplex-Virus-PCR (Entlassungsdiagnosen u. a. postpartale Eklamp­sie, Meningitis und möglicherweise HSV-Infektion). Von neun Schädel-CTs waren drei auffällig, davon zwei nach Krampfanfällen.

Trotz Therapie kam es einmal zum Status epilepticus; die Patientin ohne PE-Anamnese musste intubiert werden. Bei einer der Frauen entwickelte sich ein HELLP-Syndrom, außerdem war wegen andauernder vaginaler Blutungen einmal eine Kürettage erforderlich, zudem trat ein Fall von Lungenödem auf, aber keine Apoplexie. Bei Entlassung hatten die Frauen keine neurologischen Defizite.

Eine retrospektive Fallserie ergab eine postpartale PE-Rate von 5,7%. In 15,9% wurde da-raus eine Eklampsie. Daher ist Früherkennung von Warnzeichen und Symptomen wichtig. In einer neueren Studie traten 79% der postpartalen Eklampsien nach mehr als 48 h auf.

Hier hatten fast alle Frauen erhöhten Blutdruck; er ist aber nicht immer vorhanden. U. a. wird berichtet, dass bei postpartalen Krampfanfällen die Wahrscheinlichkeit einer schweren diastolischen Hypertonie geringer war als bei Eklampsie vor der Geburt. Die Hypertonie war hier initial nur dreimal schwer. Hyperreflexie und Ödeme fanden sich oft, aber nicht durchgängig. Ödeme sind zudem in der Gravidität und peripartal häufig und daher schwer beurteilbar. Die Blutdruck-Bewertung kann durch eine chronische Hypertonie erschwert sein. Bei einer Schwelle von 140/90 mmHg für die PE-Diagnostik in der Schwangerschaft kann eine minimale Erhöhung mit eklamptischer Physiologie assoziiert sein.

Abnorme Laborwerte können in unklaren Fällen hilfreich sein, aber keiner ergibt ein definitives Kriterium. Eine Proteinurie fand sich bei postpartaler Eklampsie in 29 bis 79%; sie kann seltener sein als bei präpartaler Erkrankung. CT oder MRT, hier für den Ausschluss aller anderen möglichen Krampfursachen wichtig, können bei Eklampsie Gebiete mit vasogenem Ödem oder fokale Infarkte zeigen.

Die Autorinnen betonen, dass die postpartale PE in der Notaufnahme selten vorkommt, aber zu Krämpfen und dauerhaften neurologischen Folgen oder zum Tod führen kann. Krämpfe können ohne prodromale Ödeme, Hypertonie und Proteinurie auftreten. SN


Quelle: Yancey LM et al.: Postpartum preeclampsia: emergency department presentation and management, Zeitschrift: JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE, Ausgabe 40 (2011), Seiten: 380-384


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