Gyn-Depesche 5/2012

Von Infektion bis Neuralgie

Was hinter Vulva-Schmerz stecken kann

Zwei „Consultants“, die an Kliniken der Universität Nottingham arbeiten, setzen sich mit dem Problem auseinander – ein Gynäkologe, einer der Gründer der Vulval Pain Society* und eine Dermatologin. Die genaue Prävalenz von Vulvaschmerz ist nicht bekannt, doch gaben bei einer neueren Befragung in den USA 7% der Frauen derzeitigen Schmerz oder derzeitige Beschwerden dieser Art an.

Mindestens drei Monate dauernde Beschwerden, chronisches Brennen, schneidenden Schmerz oder Schmerz bei Kontakt mit der Vulva hatten 16% der Frauen der Befragung schon einmal durchgemacht. Patientinnen benutzen das Wort Schmerz für diverse unangenehme Symp­tome, inkl. Brennen, Wundsein und Klopfen, und manche beharren darauf, dass sie keine Schmerzen haben, sondern beschreiben das Gefühl mit einem dieser Worte. Auch von Ste­chen, Schwellen oder Beschwerden allgemein wird gesprochen.

Die Vulva umfasst Mons pubis, Klitoris, Labia majora et minora und das Perineum. Beschwerden haben viele Ursachen (s. Kasten) und können jede Frau in jedem Alter treffen. Fehlen klinische Befunde und dauern die Probleme an, ist die Diagnose Vulvodynie zu erwägen. Sie ist definiert als „Beschwerden an der Vulva, die am häufigs­ten als brennender Schmerz beschrieben werden und ohne relevante sichtbare Be­funde oder spezifisches klinisch identifizierbares neurologisches Leiden auftreten“.

Zu den häufigen Ursachen akuter Vulva-Schmerzen zählen Infektionen wie vulvovaginaler Herpes und Candidiasis, die über Kratzen zu Exkoriationen und Fissuren führen können, und Hautkrankheiten wie Vulva-Dermatitis (Ekzem). Letztere verursachen oft akute Schmerzen durch Exkoriationen und Fissuren, die sich sekundär infizieren können, was zum akuten Symptomschub führt. Dann finden sich oft Zeichen bei der Untersuchung. Bei Zuständen wie Herpes können die Läsionen aber schon verschwunden sein.

Nicht selten ist eine Kontaktdermatitis. Zu den diversen Irritanzien und Sensibilisatoren zählen Urin (nach Inkontinenz fragen), parfümierte Hygieneprodukte wie Seifen oder Slipeinlagen und topische Arzneimittel wie Steroide, Lidocain-haltige Mittel und Clotrimazol. Auch Frauen mit Vulvodynie können akute Exazerbationen erleiden, z. B. bei Infektionen.

Jeder der akuten Zustände kann ohne Therapie zu chronischem Schmerz führen. Chronische mit Hautleiden assoziierte Beschwerden gehen oft mit Juckreiz einher („Flare-ups“ bei Fissuren). Weitere Ursachen sind rezidivierende Candidiasis und idiopathische Fissurenbildung an der Vulva. Eine Kombination von Problemen wie therapieresistente Symp­tome und psychosexuelle Dysfunktion ist möglich. In diesen komplexen Fällen oder bei unklarer Ursache wird Überweisung an Spezialisten empfohlen.

Die Vulvodynie als chronisches Schmerzsyndrom kommt in Betracht, wenn andere Ursachen ausgeschlossen sind und die Probleme fortdauern. Provozierter Schmerz (siehe Kas-ten) kann z. B. bei Tampon-Benutzung auftreten oder beim Tragen von Kleidung. Bei Vestibulodynie, nachweisbar durch sanften Wattestäbchen-Druck, besteht die maximale Emp­findlichkeit über dem Eingang der Bartholin-Drüsen.

Wichtige Fragen der Anamnese (eine gynäkologische gehört dazu) finden sich im Kas­ten. Die Autoren erklären zudem, dass einige Frauen wegen Schmerzen einen Vaginismus bekommen, der nach Therapie der Ursache weiter bestehen kann. Bei Pudendus-Neuralgie kann das Gefühl von Schwellung oder eines Klumpens in der Vagina bestehen. Beim Untersuchen sind systematisches Vorgehen und gutes Licht (kleine Fissuren sehen) wichtig. Viele relevante Zustände intermittieren und machen Wiederholungen nötig. Man ach­te auf veränderte anatomische Form, Hautfarbe, Verhärtungen und ulzerierte oder erodierte Areale. Neoplasien, i. d. R. sichtbar, werden selten wegen Schmerz entdeckt. Bei präneoplastischen Läsionen kann er bestehen. Sie können als pigmentierte, weiße, ulzerierte, erodierte oder verhärtete Hautläsionen imponieren, die ebenso wie unklare Befunde sofortige Überweisung (zur Biopsie) erfordern. Man beachte, dass Allodynie vorliegen kann. Wenn möglich palpiere man die Levator-Muskulatur (Symmetrie, Tonus). Mit dem Wattestäbchen lässt sich an unauffälligen Stellen (interlabiale Sulci etc.) nach provoziertem Schmerz suchen. In einer Studie bestanden bei refraktärer Vulvodynie in 61% Dermatosen wie Lichen. Vagi­nitis, erosiver Lichen planus oder Pemphigus vulgaris können sich bei der Spekulum-Untersuchung zeigen (evtl. zusätzlich Kolposkopie). Auch gesamte Haut und Mundhöhle werden inspiziert. Bei intermittierenden Symptomen (Infektion wahrscheinlich) lässt sich ein volles Screening inkl. STD anbieten. Bei V. a. Kontaktdermatitis können Patchtests nützlich sein.

Die Autoren erläutern, dass viele Frauen auf einfache Interventionen wie regelmäßige Anwendung von Emollenzien ansprechen. Verzicht auf Irritanzien ist sinnvoll. Erörtert werden Candidiasis-Therapie (Leitlinie) sowie Überweisung zum Dermatologen bei Hautleiden und nicht beherrschbaren Symptomen. Refraktäre Prob­leme löst am besten eine multidisziplinäre Ambulanz. Für Vulvodynie liegen Leitlinien vor. Laut vielen Hinweisen lässt sich nicht provozierter Schmerz ähnlich wie andere neuropathische Schmerzustände behandeln. Bei provoziertem Schmerz ist der Effekt topischer Lokalanästhetika unklar. Sie sind starke Sensibilisatoren (Kontaktdermatitis). Bei provoziertem Schmerz und Allodynie stellen psychosexuelle und physikalische Techniken die Mittel der ersten Wahl zur Desensibilisierung dar. Die Autoren berichten ausführlicher da­rüber, auch über psychische Ansätze bei provoziertem Schmerz. Vestibulektomie als Ultima ratio (nie bei unprovozierter Vulvodynie) muss mit psychosexueller Unterstützung stattfinden. SN

*www.vulvalpainsociety.org.

Vulva-Schmerz: Klassifikation

Schmerz mit Bezug zu spezifischer Krank-
heit (oft akut, kann chronisch sein)

infektiös, wie Vulva-Candidiasis, Herpes,
entzündlich, wie Lichen sclerosus oder planus,
neoplastisch, wie intraepitheliale Neoplasie
der Vulva und Plattenepithelkarzinom,
neurologisch, wie Zoster-Neuralgie

Vulvodynie (ohne Bezug zu ursächlicher
Störung, oft chronisch)

generalisiert: provoziert (sexuell, nicht sexuell
oder beides), nicht provoziert, gemischt (pro-
voziert und nicht provoziert)

lokalisiert, wie Vestibulodynie, Klitorodynie,
Hemivulvodynie, provoziert etc. s. o.

Fragen für die Anamnese

Schmerz: Wie hoch ist der Score (0 bis 10) an
einem guten bis durchschnittlichen Tag und
wie an einem schlechten?
Welchen Charakter hat der Schmerz? Strahlt
er aus? Gibt es verschlimmernde oder erleich-
ternde Faktoren? Haben Sie andere Schmer-
zen wie Rückenschmerzen? Lässt der Schmerz
beim Stehen oder flachen Liegen nach (Pu-
dendus-Neuralgie)? Wenn Geschlechtsverkehr
schmerzt, haben Sie Beschwerden am Ein-
gang der Vagina oder tief darin?

Funktion: Was vermissen Sie wegen der
Schmerzen? Wie beeinflusst der Schmerz Ihr
Leben?

Sexuelle Funktion (wenn angebracht):

Stellt Vaginismus ein Problem dar? Haben Sie
Schwierigkeiten beim Verkehr (Vaginismus,
Dyspareunie)? Was fühlen Sie in puncto
Sexualität (Vermeidung, Libidoverlust)? Stellt
fehlende Lubrikation (schwache Erregung) ein
Problem dar?

Erfolglose Vorbehandlungen: Wie war die
Compliance? Wie sahen die Nebeneffekte
aus? Wie lang wurde behandelt?

Anderes: Hatten Sie oder haben Sie gynäko-
logische Probleme? Haben Sie Hautprobleme
wie Ekzem oder Psoriasis? Gibt es Relevantes
in der medizinischen oder chirurgischen An-
amnese wie Schilddrüsenfunktionsstörung? 


Quelle: Nunns D et al.: Asssesssment and management of vulval pain, Zeitschrift: BRITISH MEDICAL JOURNAL, Ausgabe 344 (2012), Seiten: e1723; doi: 10.1136/bmj.e1723


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