Schlaganfallgefahr bei Frauen mit Migräne | Gyn-Depesche 3/2018

Aktuelle Konsensus-Empfehlungen zur Kontrazeptiva-Verordnung

Migräne-Patientinnen haben ein erhöhtes Schlaganfallrisiko, vor allem jene mit Aura. Mit der Frage, ob das Risiko durch hormonelle Kontrazeptiva noch vergrößert wird, befasste sich eine Arbeitsgruppe der European Headache Federation (EHF) und der European Society of Contraception and Reproductive Health (ESC). Nach ihrer Datenschau formulierten die Fachgesellschaften 13 Konsensus-basierte Empfehlungen.
Die gepoolt ausgewerteten Studiendaten ergaben ein absolutes Risiko für einen ischämischen Schlaganfall unter jungen Frauen ohne Migräne und ohne hormonelle Kontrazeption (HK) von jährlich 2,5 pro 100 000 Personen, mit HK aber von 6,3. Bei jungen Frauen mit Migräne ohne Aura ohne HK lag dieses Risiko bei jährlich 4,0, mit HK aber bei 25,4. Bei jungen Frauen mit Migräne mit Aura ohne HK betrug das Risiko jährlich 5,9, mit HK aber 36,9/100 000.
Die Analysen ergaben ferner die größten Risiken für kombinierte Hormonkontrazeptiva. Obwohl die absolute Schlaganfallgefahr bei Migräne-Patientinnen mit HK gering erscheint, sprachen EHF und ESC − meist mit geringer Evidenz, da überwiegend aus Beobachtungsstudien abgeleitet − die folgenden Empfehlungen aus:
  • Bei Frauen mit dem Wunsch nach HK sollte (1) eine klinische Untersuchung auf das Vorliegen einer Migräne (und ggf. auf den Sybtyp: mit oder ohne Aura) sowie deren Häufigkeit erfolgen. Vor dem Verschreiben kombinierter Hormonpräparate sollten die etablierten vaskulären Risikofaktoren* erfasst werden; (2) ein geeignetes, leicht anwendbares diagnostisches Tool zur Migräne-Erkennung eingesetzt werden; (3) bei der HK-Wahl das Risikospektrum berücksichtigt werden. Unter den Präparaten mit Hormonkombinationen sind Hoch-Risiko-HK Pillen mit 35 μg Ethinylestradiol. Mittel-Risiko- HK sind Pillen mit ≤35 μg Ethinylestradiol, Hormonpflaster und Vaginalringe. HK ohne Risiko dagegen sind Präparate mit Gestagenen allein (oral, subdermale Implantate oder Depotinjektionen) sowie Levonorgestrel-freisetzende Intrauterinsysteme.
  • Bei Frauen mit Migräne mit Aura und HKWunsch sollte(n) (4) keinerlei Hormon-Kombinationspräparate eingesetzt werden, die Ethinylestradiol and 17ß-Estradiol/Estradiolvalerat enthalten; (5) nicht-hormonelle Kontrazeptiva (Kondome, Kupferspirale/-kette, permanente Methoden) oder Präparate mit Gestagenen allein (s. o.) und Levonorgestrel-freisetzende Intrauterinsysteme bevorzugt werden.
  • Frauen mit Migräne mit Aura, die bereits mit hormonellen Kombinationen verhüten, sollten (6) auf die unter (5) genannten nicht-hormonellen Alternativen umgestellt werden.
  • Bei Frauen mit Migräne ohne Aura mit dem Wunsch nach HK und zusätzlichen Risikofaktoren* sollten (7) ebenfalls die unter (5) genannten Alternativen präferiert werden.
  • Bei Frauen mit Migräne ohne Aura mit dem Wunsch nach HK ohne zusätzliche Risikofaktoren* können (8) Hormonkombinationen mit ≤35 μg Ethinylestradiol (unter Beobachtung von Migräne- Häufigkeit und -Schwere) eingesetzt werden. Nutzen und Risiken dieser Kombinationspräparate (vs. geeigneter Alternativen) sind sorgfältig abzuwägen.
  • Bei Frauen mit Migräne mit oder ohne Aura, die wegen eines polyzystischen ovariellen Syndroms oder einer Endometriose einer hormonellen Behandlung bedürfen, sollte (9) die Wahl (Präparate mit Gestagen allein oder Hormonkombinationen) auf klinischer Basis erfolgen.
  • Bei Frauen, die nach Beginn einer HK mit einer Hormonkombination erstmals eine Migräne mit Aura entwickeln oder im zeitlichen Zusammenhang mit dem Beginn einer hormonellen Kontrazeption erstmals eine Migräne ohne Aura entwickeln, sollte (10) der Wechsel auf die unter (5) genannten nicht-hormonellen Alternativen oder auf Kontrazeptiva mit Gestagen allein oder Levonorgestrel- Freisetzung erwogen werden.
  • Bei Frauen mit Migräne mit oder ohne Aura, die einer „postkoitalen Kontrazeption“ bedürfen, wird (11) die orale Gabe von Levonorgestrel (1,5 mg) oder Ulipristalacetat (30 mg) oder aber die „Kupferspirale/-kette“ danach empfohlen.
  • Bei Frauen mit Migräne mit oder ohne Aura und HK-Wunsch wird (12) von spezifischen Tests (z. B. auf Thrombophilie) oder Untersuchungen (z. B. auf ein persistierendes Foramen ovale oder Neuroimaging) für die HK-Entscheidung abgeraten, solange diese nicht aufgrund der Patientenanamnese oder des Vorliegens spezifischer Symptome indiziert sind.
  • Bei Frauen mit Nicht-Migräne-Kopfschmerz und dem Wunsch nach HK (13) kann jedes niedrig-dosierte hormonelle Kontrazeptivum eingesetzt werden.

Zukünftige Forschungsschwerpunkte betreffen die spezielle Pathogenese der thombotischen Ereignisse bei Migräne und die Frage, warum kombinierte Hormonpräparate die Gefahr besonders stark erhöhen. Außerdem bedarf es Biomarker zur Risikostratifizierung. HL

Quelle: Sacco S et al.: Hormonal contraceptives and risk of ischemic stroke in women with migraine: a consensus statement from ... J Headache Pain 2017; 18(1): 108 [Epub 30. Okt.; doi: 10.1186/s10194-017-0815-1]
ICD-Codes: G43.3

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