Sekundäre Analyse einer randomisierten Studie

Gyn-Depesche 6/2013

Atonie- und PPH-Risiko nach vaginaler Geburt „durchleuchtet“

Vier Gynäkologen und zwei Biostatistiker der Universität von Alabama in Birmingham werteten Daten einer Studie zur Wirksamkeit von drei Oxytocin-Dosen in der Prävention postpartaler Hämorrhagien (PPH) aus, um Risikofaktoren für Uterusatonie und PPH zu ermitteln. Einige Ergebnisse müssen noch verifiziert werden.

Die PPH-Inzidenz in Industrieländern nimmt zu (USA 1994 2,3%; 2006 2,9%). Uterusatonie kann für bis zu 80% der Fälle verantwortlich sein. Sie ist schwer vorhersagbar. Über viele Risikofaktoren für Atonie und PPH ist berichtet worden, Art und Anteil am Risiko variieren in den Studien. Störfaktoren können eine Rolle für die Unterschiede spielen; zudem können echte Risikofaktoren in manchen Untersuchungen wegen mangelnder Größe übersehen werden. Die Autoren wandten in ihrer Studie daher auch sta­tis­­tische Modelle an, die es möglich machen, wahrscheinliche Risikofaktoren zu erfassen, die dann evtl. in größeren Kollektiven bestätigt werden.

In der Originalstudie hatten Frauen mit vaginaler Entbindung präventiv nach Geburt der Plazenta 10 U Oxytocin (Standard), 40 oder 80 U über eine Stunde in 500 ml kristalloider Lösung erhalten. Ausschlusskriterien waren weniger als 24. SSW, intrauteriner Kindstod, Lungenödem, Koagulopathie und Kardiomyopathie. Der 40-U-Arm war bei einer Zwischenauswertung eingestellt worden. Primärer Endpunkt waren behandlungsbedürftige Uterusatonie (Diagnose vom Geburtshilfe-Team gestellt) oder Hämorrhagie. Es zeigte sich kein Einfluss der Oxytocin-Dosis. Im Hinblick auf den gleichen Endpunkt fand die sekundäre Analyse statt. Als Behandlungen zählten jeder Einsatz von Uterotonika, Transfusionsbedarf (bis zur Entlassung der Patientin), Ballontamponade, OPs oder Embolisierung von Arterien.

Faktorenliste aus der Literatur

Erfasst wurden zudem für jede der 1798 Teilnehmerinnen 21 Variablen als potenzielle Risikofaktoren aus der Literatur. Über 1000 Frauen waren adipös, 1061 hatten schwarze Hautfarbe. Wehen-Induktion bzw. -Augmentation waren häufig, ebenso epidurale Anästhesie. Behandelte Atonie oder PPH fanden sich in 7% (n = 118).

Bei traditioneller „backward selection“ ergaben sich als einzige unabhängige Risikofaktoren hispanische Abstammung oder weiße Hautfarbe ohne diese, Präeklampsie und Chorioamnionitis. Mit einer modifizierten Methode errechneten sich als zusätzliche wahrscheinliche Faktoren Adipositas, eingeleitete Wehen, Zwillingsgeburt, Hydramnion, Anämie und protrahiertes zweites Stadium (mehr als 1 h nach maximaler Zervixdilatation bis zur Geburt bei Multiparae, bei erster Entbindung mehr als 2 h). Amnioinfusion schien protektiv zu wirken.

Gabe von Magnesiumsulfat fand in 10% statt, korrelierte aber stark mit Präeklampsie. In Modellen, in denen sie Präeklampsie ersetzte, war sie auch mit dem Endpunkt assoziiert. Zusätzlich betrachteten die Autoren die sieben Teilnehmerinnen mit PPH in der Anamnese. Nach der modifizierten Methode stellt frühere PPH einen Risikofaktor dar.

Uterusatonie nimmt zu

Als Erklärung für die Zunahme von Uterus­atonie als Ursache primärer PPH in den USA und anderen Ländern wie Kanada und Aus­tralien sind Interventionen wie Weheneinleitung, Sectio und operative vaginale Geburt sowie weitere Faktoren diskutiert worden; der Grund der Steigerung bleibt aber unklar. Ihre jetzigen Ergebnisse, so die Autoren, stützen als Risikofaktoren bei vaginaler Geburt Weheneinleitung und Mehrlingsgravidität, aber nicht operative vaginale Geburt oder fortgeschrittenes Alter der Mutter als wahrscheinliche unabhängige Risikofaktoren.

Studien, die schwarze Hautfarbe oder Stillen als Risikofaktoren identifiziert hatten, wurden nicht bestätigt. Stillen sollte über Oxytocin-Ausschüttung die Gefahr vermindern; dies fiel aber nicht auf (evtl. wegen der Oxytocin-Prophylaxe).

Die Autoren können keine einheitliche biologische Erklärung für Uterusatonien anbieten und halten mehrere Mechanismen für wahrscheinlich. Als Schwäche der Studie geben sie u. a. an, dass durch die vielen statistischen Tests rein zufällige Assoziationen entstanden sein können; allerdings werden die meis­ten Ergebnisse von der Literatur bestätigt.

Zu Variablen, die früher wegen nicht korrigierter Störfaktoren als relevant gegolten haben können, zählen sie schwarze Hautfarbe. Diese fällt dann ins Gewicht, wenn Prä­­eklampsie nicht berücksichtigt wird. Die Verfasser wünschen sich Studien, in denen der Einfluss der Faktoren untersucht wird, die sie nach der modifizierten Methode ermittelt haben. Auch sollte die Bedeutung der Gabe von Magnesiumsulfat unabhängig von Prä­-eklampsie geklärt werden. SN

Quelle: Wetta, LA et al.: Risk factors for uterine atony/postpartum hemorrhage requiring treatment after vaginal delivery, Zeitschrift: AMERICAN JOURNAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, Ausgabe 209 (2013), Seiten: 51.e1-6
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