Präzisionsmedizin beim Mammakarzinom im Frühstadium | Gyn-Depesche 4/2018

Bis zu 85% weniger Chemotherapien mit 21-Gen-Assay möglich ... und sicher

Der Gentest Oncotype DX® berechnet anhand von 21 Brustkrebs-assoziierten Risikogenen einen Rezidiv-Score, der bei einem hohen Wert für den Nutzen einer Chemotherapie spricht, bei niedrigem hingegen für ein geringes Rezidivrisiko bei Verzicht auf eine Chemo. Welche Strategie optimal für den Großteil der im mittleren Risikobereich liegenden Patientinnen ist, klärte nun die kürzlich im The New England Journal of Medicine publizierte Studie „Trial Assigning Individualized Options for Treatment“ (TAILORx). Es zeigte sich, dass eine Genprofil-geleitete Therapie (im Sinne einer Präzisionsmedizin) zahlreichen Patientinnen eine Chemotherapie ersparen kann – in bis zu 85% der Fälle.

In etwa der Hälfte aller Brustkrebsfälle handelt es sich um eine Hormonrezeptor-positive (HR+) und Axillarlymphknoten-negative Erkrankung. Um das Risiko für eine Rezidivierung möglichst gering zu halten, wird in Leitlinien bisher für die meisten Patientinnen eine adjuvante Chemotherapie empfohlen. Nach den nun veröffentlichten Ergebnissen der TAILORx-Studie ist dies jedoch bei vielen Patientinnen gar nicht nötig, und ein Gentest kann helfen, diese von Hochrisikofällen zuverlässig zu unterscheiden.
 
Prädiktiver Recurrence Score „RS“
 
In TAILORx eingeschlossen waren insgesamt 10 273 Patientinnen mit HR+ HER2- und Axillar-LK-negativem Mammakarzinom im Alter zwischen 18 und 75 Jahren. Damit ist TAILORx die bisher größte Studie zur adjuvanten Brustkrebstherapie. Von 9717 Frauen lagen auswertbare Follow-up-Daten vor. Entsprechend ihrem durch den 21-Gen-Assay evaluierten Recurrence Score (RS) teilte man die Patientinnen in vier Behandlungsgruppen ein: 17% hatten ein niedriges Rezidivrisiko (RS ≤10) und erhielten eine endokrine Therapie, 14% wiesen ein hohes Rezidivrisiko auf (RS ≥26) und erhielten zusätzlich zur endokrinen eine Chemotherapie (chemoendokrine Therapie).
Die Mehrheit der Patientinnen (69%) wies ein mittelhohes Rezidivrisiko auf (RS 11 bis 25). Diese Patientinnen erhielten 1:1 randomisiert entweder ausschließlich eine endokrine oder eine chemoendokrine Therapie. Das Follow-up betrug neun Jahre. Die endokrine Therapie wurde dabei im Median 5,4 Jahre durchgeführt und beinhaltete bei postmenopausalen Patientinnen meist einen Aromatase-Inhibitor (91%), bei prämenopausalen meist Tamoxifen, teilweise gefolgt von einem Aromataseinhibitor (78%). 
 
Chemo bringt bei mittlerem Risiko keinen zusätzlichen Nutzen ...
 
In der Gruppe der Frauen mit mittelhohem Rezidivrisiko kam es bei insgesamt 836 zu erneuten invasiven Erkrankungen, 40,4% davon waren Mammakarzinome und 23,8% Metastasen. Im primären Endpunkt (iDF-Überleben: Überleben ohne invasive Rezidivierung, Auftreten eines zweiten Primärtumors oder Tod) erwies sich die alleinig endokrine Therapiestrategie gegenüber einem chemoendokrinen Vorgehen als nicht unterlegen (Intention-to-treat-Analyse, ITT: HR 1,08; 95% KI 0,94-1,24; p=0,26). Die Neunjahres-iDF-Überlebsraten lagen für die endokrine Therapie mit bzw. ohne Chemo bei 84,3 respektive 83,3%. Dies galt sowohl für lokoregionäre als auch für Fernrezidive. Das Gesamtüberleben war mit 93,9 versus 93,8% ohne Chemotherapie ebenfalls vergleichbar (HR für Tod 0,99; p=0,89). Berücksichtigt man allein klassische pathologische Diagnosekriterien, würden möglicherweise Patientinnen nicht identifiziert, deren Risiko für ein Rezidiv oder eine zukünftige Metastasierung hoch ist. So wäre 43% aller Patientinnen mit einem hohen RS ≥26 nach klassischen Kriterien ein niedriges Risiko bescheinigt worden.
Grundsätzlich hing der Grad der Metastasierung von der RS-Höhe ab und schlug bei Werten von ≥26 am deutlichsten zu Buche.
 
... außer bei Frauen ≤50 Jahren
 
Ein gewisser Nutzen der chemoendokrinen gegenüber der endokrinen Therapie war lediglich bei Frauen ≤50 Jahren mit mittlerem RS zwischen 16 und 25 Punkten feststellbar. Bei diesen Patientinnen fiel unter Chemotherapie die Rate entfernter Rezidive etwas geringer aus (Unterschied bei RS 16 bis 20: 0,8% nach fünf 
 
und 1,6% nach neun Jahren; bei RS 21 bis 25: 3,2% nach fünf und 6,5% nach neun Jahren). Ein möglicher Grund für den beobachteten Vorteil könnte die antiöstrogene Wirkung und die damit verbundene Chemotherapie-induzierte verfrühte Menopause bei diesen jungen Patientinnen sein. Ob eine Ovariensuppression mit Aromatase-Inhibition hier den gleichen Effekt aufweist, ist unklar.
Im Gegensatz dazu bildeten sich entfernte Rezidive bei gleichaltrigen Frauen, deren RS 15 Punkte oder weniger betrug, bei alleiniger endokriner Therapie mit einer Rate von 2%.
 
Bis zu 85% weniger Chemos
 
Die Ergebnisse der TAILORx-Studie decken sich mit denen bisheriger Studien und bestätigen den hohen Nutzen einer Genprofil-geleiteten Therapiestrategie. Der Studie entsprechend könnte der 21-Gen-Assay (Oncotype DX®) bis zu 85% der Patientinnen mit HR+, HER2-, Axillarlymphknoten-negativem Mammakarzinom im Frühstadium identifizieren, die auf eine Chemotherapie verzichten könnten, und ebenso diejenigen jungen Frauen identifizieren, die von einer chemoendokrinen Therapie am meisten profitieren könnten. OH
 

Mit freundlicher Unterstützung der Genomic Health Deutschland GmbH, Köln

Key Messages

  • Mittels 21-Gen-Assay lässt sich die Wahrscheinlichkeit einer Rezidivierung bei HR+, HER2-, Axillarlymphknoten-negativem Mammakarzinom zuverlässig abschätzen.
  • Bei der Mehrheit der Patientinnen mit mittlerem Rezidivrisiko bringt eine Chemotherapie zusätzlich zur endokrinen Therapie keinen Vorteil hinsichtlich Rezidivierung und Überleben.
  • Von einer Chemotherapie können aber junge Patientinnen (≤50 Jahre) mit mittlerem Rezidivrisiko nach Risikoscore (RS 16 bis 25 Punkte) profitieren.

Quelle:

Sparano JA et al.: Adjuvant chemotherapy guided by a 21-gene expression assay in breast cancer. N Engl J Med 2018; Epub Jun 3; doi: 10.1056/NEJMoa1804710

ICD-Codes: C50.9

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