Nach der HAPO-Studie | Gyn-Depesche 1/2011

Diabetes-Diagnostik in graviditate: Ein Konsens-Vorschlag steht

Er ist in einer Arbeit der International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) enthalten, die Diabetes im Titel nicht erwähnt, sondern „Empfehlungen zur Diagnose und Klassifizierung der Hyperglykämie in der Schwangerschaft“ heißt. Sie beruht vor allem, aber nicht nur, auf Ergebnissen der HAPO-Studie (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome).

Die Verfasser der Empfehlungen betonen, dass diese die Meinung der Teilnehmer des Konsens-Gremiums darstellen, aber nicht notwendigerweise die der von ihnen repräsentierten Organisationen. Sie erwarten, dass der Bericht von diversen Gesellschaften beachtet wird und als Basis für internationale Kriterien der Diagnose und Klassifikation von Diabetes in graviditate dient.

Der Gestationsdiabetes (GDM) ist definiert als jeder Grad von pathologischer Glukose-toleranz mit Beginn oder erster Erfassung in der Schwangerschaft. Die bisher aufgestellten Kriterien (am späteren Diabetes-Risiko der Mutter orientiert oder an Kriterien für nicht Gravide) identifizieren nicht unbedingt Schwangerschaften mit erhöhtem Risiko ungünstiger perinataler Ergebnisse. Zum GDM, wie derzeit definiert, gehört eine Subgruppe mit schwerer Hyperglykämie (ähnlich wie bei vorbestehendem Diabetes) mit besonderen Anforderungen an Betreuung und Follow-up.

Neue Grenzwerte orientieren sich am perinatalen Risiko

Die HAPO-Studie sollte Zusammenhänge von mütterlichen BZ-Werten unterhalb der Diabetesschwelle mit perinatalen Ergebnissen klären. Mit einem 75-g-oGTT wurde eine multinationale Kohorte von ca. 25 000 Frauen verschiedener Herkunft getestet. Die Ergebnisse erfuhren deren Ärzte nur, wenn bestimmte Werte erreicht wurden. Primäre Endpunkte waren Geburtsgewicht über Perzentile 90, primäre Sectio, neonatale Hypoglykämie und C-Peptid im Nabelschnurblut über Perzentile 90. Zu den sekundären Endpunkten zählten u. a. Präeklampsie und Frühgeburt.

Um diagnostische Schwellenwerte zu definieren, wählte das Konsens-Gremium eine Odds Ratio von 1,75 für das Eintreten bestimmter Ergebnisse bei überhöhten Glukosewerten. Als Referenz dienten die in der Studie ermittelten Mittelwerte von Nüchtern-BZ und oGTT. Bei Anwendung der Schwellenwerte auf die HAPO-Teilnehmerinnen beträgt die Gesamt-Inzidenz von GDM 17,8%.

Der Grenzwert für den Nüchtern-BZ liegt bei 92 mg/dl, der für die Plasma-Glukose nach der ersten Stunde des oGTT beträgt 180 mg/dl, der Zweistundenwert 153 mg/dl. Für die Diagnose GDM müssen einer oder mehrere Werte erreicht oder überschritten werden.

Ein manifester Diabetes wird festgestellt, wenn einer oder beide Werte erreicht werden: bei einem Nüchternblutzucker von 126 mg/dl und einem HbA1c ab 6,5% (DCCT/UKPDS standardisierter Assay). Erreicht ein irgendwann gemessener BZ 200 mg/dl und wurde dieser Wert als erster bestimmt, sollte die vorläufige Diagnose manifester Diabetes in der Schwangerschaft durch Bestimmung von Nüchtern-BZ oder HbA1c bestätigt werden.

In puncto Glukosebestimmung weisen die Autoren darauf hin, dass im venösen Plasma oder Serum enzymatisch mit einer guten Methode gemessen werden muss. Werte aus Kapillarblut lassen sich nicht umrechnen.

Die Zahl der Frauen mit vor der Schwangerschaft bestehendem Diabetes (manifestem Diabetes), der bislang nicht erkannt wurde, nimmt zu. Die Verfasser nennen besondere Risiken und besonderen Therapiebedarf.

Die Strategie zur Erkennung und Diagnostik von hyperglykämischen Störungen in der Gravidität (wenn vorher kein Diabetes bekannt ist) sieht so aus: Beim ersten Arztbesuch der Schwangeren erfolgen Messung von Nüchtern-BZ, HbA1c oder Zufalls-Glukosewert bei allen oder nur bei Hochrisiko-Frauen. Wenn die Ergebnisse einen manifesten Diabetes anzeigen (siehe oben) wird behandelt und weiter betreut wie bei vorbestehendem Diabetes.

Ergibt sich keine Diagnose von manifes­tem Diabetes und liegt der Nüchtern-BZ bei 92 mg/dl und mehr, aber unter 126 mg/dl, stelle man Gestationsdiabetes fest; bei Nüchtern-BZ unter 92 mg/dl teste man ab SSW 24 bis 28 auf GDM mit einem 75-g-oGTT.

In SSW 24 bis 28 wird für die GDM-Diagnos­tik ein 2-h-oGTT mit 75 g durchgeführt. Man lasse alle Frauen über Nacht fasten, bei denen vorher kein manifester Diabetes oder GDM gefunden wurde. Manifester Diabetes besteht bei Nüchtern-BZ über 126 mg/dl, GDM besteht, wenn einer oder mehrere der Schwellenwerte (siehe oben) erreicht oder überschritten werden. Der Befund ist normal, wenn alle oGTT-Werte unter der Schwelle liegen. BZ-Bestimmungen nach der Geburt sollen bei allen Frauen erfolgen, bei denen ein mani­-fes­­ter Diabetes oder GDM vorlag.

In Fußnoten ist angemerkt, dass die Entscheidung, alle Frauen zu testen oder nur solche mit Charakteristika, die auf ein hohes Diabetes-Risiko hinweisen, auf der Basis der Häufigkeit eines abnormen Glukosemetabolismus in der Bevölkerung gefällt werden soll sowie abhängig von lokalen Gegebenheiten. Das Gremium kommt zu dem Schluss, dass zu wenige Studien vorliegen, um sicher zu sein, ob ein allgemeiner Test zur Erkennung und Therapie von GDM vor dem üblichen Fens­ter von SSW 24 bis 28 nützlich ist. SN

Quelle: Metzger BE: International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy, Zeitschrift: DIABETES CARE, Ausgabe 33 (2010), Seiten: 676-682

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