Gyn-Depesche 1/2007

Die akute Vulvovaginitis im Griff

Vermehrter Fluor und Juck­reiz mit oder ohne Dysurie weisen auf Vulvovaginitis hin. Dabei ist z. T. das Risiko von Infektionen des oberen Genitaltrakts oder von Frühgeburt erhöht.

Die normale Vaginalflora wird von Laktobazillen dominiert. Sie sorgen für einen pH-Wert von 3,8 bis 4,5 und hemmen die Adhärenz anderer Keime an Epithelzellen. Ca. 60% der Stämme produzieren Wasserstoffperoxid, das das Wachstum von Bakterien hemmt und in vitro HIV zerstört.

Ursachen

Häufigste Ursache einer akuten Vaginitis ist mit 5 bis 50% die bakterielle Vaginose. Die Flora ist von der Laktobazillen-dominierten hin zu einer gemischten verschoben, u. a. mit Mykoplasmen, Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus, Clostridienartigen sowie Prevotella- und Mobiluncus-Spezies.

Bakterielle Vaginosen sind assoziiert mit einem höheren Risiko für viele Unterleibsinfektionen, etwa Endometritis, Adnexitis und Chorioamnionitis, sowie für Frühgeburten und Spontanaborte.

Eine Pilzinfektion liegt – anders als die meisten Frauen glauben – in nur etwa 15 bis 30% der Fälle vor. Der häufigste Erreger, Candida albicans findet sich aber zu 10 bis 25% bei asymptomatischen Frauen. Ein erhöhtes Risiko für Candida-Vaginitiden besteht in der Schwangerschaft, nach Breitspektrum-Antibiose sowie beim Gebrauch von Spermiziden, nicht jedoch bei Einnahme niedrig dosierter Kontrazeptiva. Generell sind jüngere Nulliparae und besonders Jugendliche stärker gefährdet.

Trichomonas vaginalis wird je nach untersuchter Gruppe bei 5 bis 50% aller akuten Vaginitiden gefunden. Ähnlich wie bei bakterieller Vaginose bestehen erhöhtes Infektions- und geburtshilfliches Risiko.

Diagnose

Mit bakterieller Vaginose wird wässriger, weißlich-grauer und fischartig riechender Fluor assoziiert, mit Trichomonaden reichlich gelblicher und evtl. übelriechender, mit Candida dicker, weißer geruchloser. Diese Zeichen gehören aber ebenso wie Juckreiz zu den schlechtesten Prädiktoren der Vaginitis-Ursache.

Bei der Inspektion des äußeren Genitale sprechen Fissuren und Exkoriationen für Candidiasis (ca. 25% der Fälle), sonst sind sie unwahrscheinlich.

Den Scheiden-pH bestimmt man durch Abstrich an der Vaginalwand in der Mitte zwischen Introitus und Zervix. Beimengungen von Zervixschleim (nicht am hinteren Fornix testen), Samen oder Blut können den Wert erhöhen. Einen pH von 4,5 oder mehr findet man fast immer bei bakteriellerVaginose. Er ist auch typisch für Trichomonaden. Bei reiner Pilzinfek­tion ändert sich der normale Wert nicht.

Die Fluor-Mikroskopie ergibt bei bakterieller Vaginose die typischen „clue cells“ mit adhärenten Kokken. Auch die Hintergrundflora ist verändert: weniger stäbchenförmige Laktobazillen, aber viele Kokken und unterschiedlich geformte Bakterien. Nach Zugabe von 10% KOH verstärkt sich der Fischgeruch (Freisetzung von Aminen). Bei Trichomoniasis findet man im Nativ­präparat bewegliche Erreger und häufig auch vermehrt Granulozyten, bei Candidiasis typischerweise Hyphenfäden.

Sprechen die Symptome für Candidose und sind keine Hyphen erkennbar, sollte man eine Pilzkultur anlegen – dies auch bei rezidivierenden Infektionen (ab vier Episoden pro Jahr) zum Ausschluss anderer Candida-Spezies. Bakterienkulturen sind dagegen sinnlos, da fast alle Arten auch kommensalisch in der Vaginalflora vorkommen.

Therapie

Bei bakterieller Vaginose richtet sie sich in erster Linie gegen Anaerobier. Die fünftägige vaginale Applikation von Metronidazol als Gel hat sich als gleichwertig mit Einnahme über sieben Tage erwiesen. In beiden Fällen kam es zur mikrobiologischen Heilung in 70% und zur symptomatischen in ca. 80% der Fälle nach einem Monat.

Vergleichbare Erfolgsraten ergaben sich in US-Studien auch für die siebentägige Anwendung einer 2%igen Clindamycin-Creme oder die einmalige Anwendung einer entsprechenden Creme mit Retard-Formulierung. Die Einmalgabe von Metronidazol per os ist aufgrund der hohen Versagerquote obsolet.

Zur Therapie einer unkomplizierten vulvovaginalen Candidose (nicht mehr als drei Episoden pro Jahr, leicht bis mäßig schwer) stehen in den USA verschiedene topische und ein orales Antimykotikum zur Verfügung. Bei sachgerechter Anwendung führen alle zu einer symptomatischen und mikrobiologischen Heilungsquote von 80 bis 90%. In randomisierten Studien hat sich bisher keine Substanz als eindeutig überlegen erwiesen. Daher kann man sich bei der Entscheidung von den Kosten, den Vorlieben der Patientin und dem Erfolg früherer Therapien leiten lassen.

Das breite Angebot frei verkäuflicher Antimykotika macht Selbstbehandlung zur annehmbaren Option für viele Patientinnen. Wie klinische Studien belegen, trifft deren Einschätzung, an Candidiasis (und nur daran) zu leiden, nur in einem Teil der Fälle zu. Daher sollten Frauen, die sich selbst behandeln, den Rat erhalten, zum Arzt zu gehen, wenn die Symptome nicht nach einer Anwendung verschwunden sind.

Infektionen mit anderen Candida-Spezies als C. albicans sind häufig Azol-resis­tent. Für Terconazol liegen allerdings positive Studienergebnisse vor (mikrobiologische Heilung 56%). Die 14-tägige lokale Behandlung mit Borsäure-Kapseln führte in einer Studie bei drei Viertel der Frauen zu klinischen Heilung.

Gegen Trichomoniasis hat sich die einmalige orale Gabe von Tinidazol der von Metronidazol als mindestens gleichwertig erwiesen. Bei 2 bis 5% der Patientinnen findet man Resistenzen gegen Metronid­azol, die man in Studien jedoch durch längere Behandlung und höhere Dosen von Metronidazol oder Tinidazol überwinden konnte. Weil T. vaginalis sexuell übertragen wird, ist die Mitbehandlung des Partners wichtig.

Bei Schwangeren sind bei allen Infektionen besondere Regeln zu beachten. Insgesamt bestehen Unsicherheiten beim Einsatz von oralen oder vaginalen Laktobacillus-Präparaten (keine positiven Studienergebnisse) sowie bei der Frage nach einem Screening auf bakterielle Vaginose bei Schwangeren.(CW)

Quelle: Eckert, LO: Acute Vulvovaginitis, Zeitschrift: NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, Ausgabe 355 (2006), Seiten: 1244-1252
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