Endometriose - schwer fassbares Phänomen

Bei Endometriose kommt Endometriumgewebe außerhalb des Cavum uteri vor, am häufigsten im Beckenraum. Zu den gängigen Symptomen zählen zyklische oder nicht zyklische Unterbauchschmerzen, Dysmenorrhö, Dyspareunie, Dysurie und Subfertilität. Schwere Symp­tome können kombiniert auftreten, manche Patientinnen haben aber auch gar keine Beschwerden. Mit dem Alter nehmen Symptome und Diagnosewahrscheinlichkeit zu; in der Adoleszenz ist Endometriose selten.

Als einer der ursächlichen Faktoren gilt die retrograde Mens­truation mit Implantation von Endometriumzellen. Ob es zur Erkrankung kommt, hängt vermutlich von der Quantität und Qualität dieser Zellen, dem Versagen immunologischer Mechanismen, der Angiogenese und der Produktion von Antikörpern gegen Endometriumzellen ab.

Als Risikofaktoren gelten wegen mehr Menstruationen frühe Menarche und späte Menopause. Orale Kontrazeptiva verringern das Risiko.

Diagnose

Bei Frauen mit wiederholter Dysmenor­rhö oder Schmerzen im Becken weist eine zyklische Natur der Schmerzen in zeitlicher Relation zur Menstruation bereits auf eine Endometriose hin. Schmerzhafte Miktion oder Defäkation und Dys­pareunie sind mit Endometriose assoziiert. Besonders bei jüngeren Frauen sollte man aber auch an andere mögliche Diagnosen denken wie Infektion im Becken, Probleme in der frühen Schwangerschaft, ektope Schwangerschaft, Zystitis, Appendizitis, Torsion von Ovarialzys­ten u. a. m. Palpatorisch deuten Druckempfindlichkeit von posteriorer Fornix oder Adnexen und Knötchen in der pos­terioren Fornix oder Adnextumoren auf eine Endometriose hin. Durch transvaginale Sonographie lassen sich zwar Zysten leicht nachweisen – deren Fehlen schließt eine Endometriose jedoch nicht aus. Auch das bei einigen Frauen erhöhte CA-125 eignet sich nicht als diagnostisches Kriterium. Letztendlich kann die Diagnose nur durch eine Laparoskopie gesichert werden.

Laparoskopie wird nicht bei jeder Dysmenorrhö empfohlen; es müssen weitere Hinweise hinzukommen. Bei adoleszenten Patientinnen mit Dysmenorrhö wird zunächst zu einem Versuch mit NSAR und oralen Kontrazeptiva geraten. Hilft dies nicht, sind zusätzliche Untersuchungen indiziert. Weitere Laparoskopie-Indikationen sind starke Schmerzen über mehrere Monate, Schmerz, der eine systemische Therapie erfordert, oder zu Arbeits- oder Schulausfällen führt.

Medikamente

Alle Mittel supprimieren ovarielle Aktivität und Menstruation und führen zur Atrophie der Endometriumherde – jedoch in unterschiedlichem Ausmaß und mit verschiedenen Nebeneffekten. Orale Kontrazeptiva lassen sich einsetzen, ohne Plazebopillen kann die Menstruation vermieden werden. Danazol wird wegen virilisierender Wirkung kaum noch gegeben. Gestagen-Monotherapie ist mit unregelmäßigen Blutungen, Gewichtszunahme, Stim­mungs­schwan­kun­gen und verminderter Libido assoziiert. GnRH-Analoga senken die Östrogenspiegel dramatisch, was zu menopausalen Beschwerden und signifikanter Abnahme der Knochendichte führen kann. Hier ist Add-back-Therapie mit Ös­trogenen nützlich. Es kann auch ein Levonorgestrel-IUS eingesetzt werden. In einer Studie war es ähnlich effektiv zur Beschwerde-Bekämpfung wie GnRH-Analoga – ohne Langzeitfolgen.

Bis zu 50% aller Patientinnen klagen innerhalb von ein bis zwei Jahren nach sechs­monatiger Medikation erneut über Schmerzen, z. T. weil größere Läsionen nur unzureichend ansprechen. Generell keinen Einfluss hat sie auf Endometriomata.

In Zukunft werden vermutlich auch Aromatase-Inhibitoren eine Rolle spielen.

Chirurgische Therapie

Es gibt keine randomisiert-kontrollierten Studien, die Medikation mit Eingriffen vergleichen. Die Entscheidung für die eine oder andere Option hängt u. a. davon ab, ob Kinderwunsch besteht und wie aufgeschlossen die Patientin einer langfristigen medikamentösen Behandlung bzw. einer Operation gegenüber ist. Bei diagnostischer Laparaskopie entdeckter Endometriose sollte ein Eingriff die erste Wahl sein, besonders im reproduktionsfähigen Alter, wenn Endometriomata vorliegen. Ihre Wand sollte mit entfernt werden (Exzision statt Ablation), um die Rezidivrate zu senken.

Trotz verfeinerter laparoskopischer Techniken lässt sich eine rektovaginale Endometriose oft schwer beseitigen; in Studien brachten das gestagenhaltige IUS sowie kombinierte Kontrazeptiva oder Gestagen-Monopräparate jedoch gute Ergebnisse.

Bei Frauen mit Infertilität und Endometriose führt medikamentöse Behandlung laut einem Review zu keiner Verbesserung. Ein Review lässt einen Anstieg der Schwangerschaftsrate in den neun bis zwölf Monaten nach laparoskopischer OP annehmen. Es besteht aber die Sorge, dass bei Exzision von Endometriomen zuviel Ovargewebe entfernt wird. In einem Review war Exzision für die Fertilität allerdings fünffach güns­tiger.

Die European Society for Human Reproduction and Embryology empfiehlt einen Eingriff bei Endometriomata ab einem Durchmesser von 4 cm.

Auch hinsichtlich eines Vergleichs der verschiedenen operativen Techniken – ob laparoskopisch oder offen, laser- oder elektrochirurgisch, Exzision oder Ablation – existiert kaum aussagekräftiges Datenmaterial. Nur bei der Entfernung von Zys­ten mit einem Durchmesser ab 3 cm hat sich die Exzision gegenüber der Ablation als überlegen erwiesen. Zusätzliche laparoskopische uterine Nervenablation brachte in Studien keine Verbesserung.

In einer Studie hatten fünf Jahre nach Laparoskopie kumulativ 20% der Frauen ein Rezidiv, es gibt auch höhere Zahlen. 20% erfahren initial keine Besserung.

Ob Medikation nach der OP von zusätzlichem Nutzen ist, lässt sich bisher nicht nachweisen. Doch belegt eine Studie, dass nach postoperativem Einsatz eines gestagenhaltigen IUS weniger Frauen unter Dysmenorrhö litten.(CW)