| Gyn-Depesche 7/2005

Endometriumkarzinom - Krebs der Postmenopause

Weltweit erkranken etwa 142 000 Frauen jährlich an Endometriumkarzinom. Betroffen sind vor allem Frauen, die die Menopause bereits hinter sich haben.

In Europa und Nordamerika findet man diesen Krebs zehnmal häufiger als in Entwicklungsländern. Diese Zunahme bringt man auch mit der starken Verbreitung von Fettleibigkeit und körperlicher Inaktivität in Verbindung. Eine längere Östrogen-Einwirkung ohne Gestagene führt zur Hyperplasie des Endometriums, was wiederum die Wahrscheinlichkeit für die Entstehung von Atypien erhöht. PTEN ist ein Tumor-Suppressor-Gen, das am stärksten in einem Östrogen-reichen Umfeld exprimiert wird, Gestagene beeinflussen die PTEN-Expression und fördern die Involution von Endometriumzellen mit mutiertem PTEN. Neben den PTEN-Mutationen, die typisch für die niedriggradigen Typ-1-Karzinome des Endometriums sind, gibt es weitere Genveränderungen, die spezifisch für Typ-1- und die hochgradigen Typ-2-Tumoren sind.

Risikofaktoren

Ein erhöhtes Risiko für Endometriumkrebs tragen neben adipösen und Frauen mit PCOS diejenigen, die ein höheres Alter aufweisen, lange Zeit nur Östrogenen ausgesetzt waren, Nordamerikanerinnen oder Europäerinnen sind, postmenopausal hohe Östrogenspiegel haben, hohen BZ oder hohen Blutdruck haben, Brustkrebs hatten und lange Zeit Tamoxifen einnahmen. Auch Kinderlosigkeit, ein HNPCC-Syndrom und Angehörige ersten Grades mit Endometrium-CA spielen ein Rolle. Viele Geburten, Rauchen, orale Kontrazeptiva und körperliche Aktivität scheinen dagegen einen gewissen Schutz vor Endometriumkarzinomen zu bieten.

Symptome

Abnorme Uterusblutungen sind das häufigste Symptom des EndometriumCA, aber wenig spezifisch. In der Postmenopause sowie bei Frauen mit Risikofaktoren wie z. B. PCOS, Alter über 40 Jahren und unregelmäßigen Zyklen sollte das Endometrium untersucht werden. Die Wahrscheinlichkeit, dass bei Blutungen nach der Menopause ein Endometrium-CA vorliegt, beträgt zunächst 5 bis 10%, steigt aber mit zunehmendem Alter und der Zahl der Risikofaktoren.

Diagnose

Der Tumor wird meist histologisch per Biopsie diagnostiziert. In Bevölkerungsgruppen mit hoher Inzidenz wird sofort biopsiert; andernfalls führt man einen transvaginalen Ultraschall (TVU) durch und biopsiert bei Auffälligkeiten. Als normal gilt eine dünne, symmetrische Endometriumslinie von weniger als 4 bis 5 mm Dicke beider Schichten zusammen, andernfalls wird biopsiert. In weiterhin unklaren Fällen werden Farbdoppler-TVU und Ultraschall nach Applikation von Kochsalzlösung empfohlen, ggf. auch eine Hysteroskopie. Wegen eines Risikos der Tumorstreuung kommen die beiden letzten Methoden nach Auffinden maligner Zellen bzw. bei verdächtigem TVU nicht in Frage. Bei ca. 8% der Tumoren findet sich ein histologisch gleichartiges Ovarial-Karzinom.

Pathologie

Die Tumoren werden in endome-trioide (80%) und andere Adenokarzinome unterteilt. Für erstere gibt es Varianten, u. a. mit Plattenepithel-Differenzierung. Zu den übrigen gehören u. a. seröse, klarzellige, Plattenepithel- und Übergangszellkarzinome. Das histologische Grading gilt nur für endometrioide Tumoren, da seröse und klarzellige per se hoch eingestuft werden. Es gibt einen wesentlichen prognostischen Unterschied zwischen den beiden histologischen Typen des Endometriumkarzinoms. Typ 1 ist der häufigere, hormonsensibel, auf dem Boden von Hyperplasie entstanden und gut bis mäßig differenziert. Typ 2 ist dagegen hoch eingestuft, neigt zu Rezidiven und Metastasierung und ist meist mit Endometrium-Atrophie assoziiert.

Stadieneinteilung

Das Staging des Endometriumkarzinoms erfolgt chirurgisch. Im Stadium IA ist der Tumor auf das Endometrium beschränkt; im Stadium IB hat er weniger als die Hälfte, in IC mehr als die Hälfte des Myometriums befallen. Stadium IIA bedeutet Befall der endozervikalen Drüsen, IIB auch des zervikalen Stromas. Im Stadium IIIA ist der Tumor in die Serosa oder die Adnexe eingedrungen oder es findet sich eine maligne Peritoneal-Zytologie. Stadium IIIB schließt vaginale Metastasen ein; bei IIIC haben die Absiedelungen die Becken- oder die paraaortalen Lymphknoten erreicht. Im Stadium IVA ist der Tumor in die Blasen- oder Darmmukosa eingewachsen; Fernmetastasen kennzeichnen das Stadium IVB.

Therapie

Die wichtigste Therapiemaßnahme ist die Chirurgie. Dabei wird auch Peritonealflüssigkeit für die zytologische Untersuchung gewonnen. Die Eingriffe umfassen totale Hysterektomie einschließlich Gebärmutterhals und bilaterale Ovariektomie. In manchen Fällen müssen Omentum und retroperitoneale Lymphknoten mit entfernt werden. Bei Tumoren vom Typ 2 ist generell so wie bei Ovarial-CA vorzugehen. Radiatio erfolgt in der Regel adjuvant. Eine intrauterine Brachytherapie kann kurativ sein, sollte aber nur bei Frauen angewandt werden, die man nicht operieren kann. Die Kombination von Chirurgie und postoperativer Strahlenbehandlung birgt ein Risiko für schwere Komplikationen an Blase, Darm oder Vagina. Eine adjuvante Hormon- oder Chemotherapie ist nur bei Patientinnen mit hohem Risiko sinnvoll. Die Kombination aus Carboplatin und Paclitaxel weist gute Effektivität bei niedriger Toxizität auf. (EH)

Quelle: Amant, F: Endometrial cancer, Zeitschrift: THE LANCET, Ausgabe 366 (2005), Seiten: 491-501

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