Ratschläge zum Erkennen von PID | Gyn-Depesche 6/2011

Entzündeter oberer Genitaltrakt: Wie kommt man zur Diagnose?

Der Leiter der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe der Universität von South Carolina in Charleston und eine Kollegin bieten in einem Review einen praktischen Ansatz für die Diagnostik der pelvic inflammatory disease (PID). Es gibt keinen zuverlässigen Einzeltest und keine Testkombination zur Vorhersage. Die Verfasser erläutern, wann man starken Verdacht haben bzw. mit einer PID rechnen muss.

Vorab wird betont, dass die Diagnose PID i. d. R. auf klinischen Kriterien basiert und für den scharfsinnigsten Kliniker eine Herausforderung darstellen kann. Obwohl diagnostische Genauigkeit anzustreben ist, gebe man Antibiotika bei der Diagnose Zervizitis oder bei Verdacht auf akute PID.

Zu deren Folgen zählen Eileiter-bedingte Infertilität, ektopische Gravidität und chronische Beckenschmerzen. Der diagnostische Ansatz muss daher eine frühe Antibiotikatherapie ermöglichen. Es ist weniger wichtig, genau zu bestimmen, wo auf dem Kontinuum des aufsteigenden entzündlichen Prozesses die Patientin sich genau befindet (Zervizitis, Endometritis, Salpingitis oder Peritonitis) als empirisch ein geeignetes Regime zu starten, wenn Verdacht auf die Diagnose besteht.

Die breit gestreuten Symptome (siehe Kas­ten), von denen einige nicht auf das Becken hinweisen, können subtil bis schwer sein oder sie sind auf ein entzündliches Exsudat aus dem unteren Genitaltrakt und Druckempfindlichkeit von Beckenorganen beschränkt. Fehlen bei der Untersuchung Entzündungszeichen (es besteht keine Leukorrhoe), so die Autoren, ist eine PID sehr viel weniger wahrscheinlich, und man kann während weiterer Diagnostik mit der Antibiotikagabe warten.

Entzündungszeichen im unteren Genitaltrakt und jegliche Druckempfindlichkeit der Organe lassen aber den Start einer Therapie ratsam erscheinen. Laparoskopie ist der Goldstandard für die Diagnose akute Salpingitis, aber auch Frauen ohne diesen Befund brauchen Antibiotika.

Zwei Herausforderungen

Es geht darum, zu ermitteln, welche Frauen mit Genitalsymptomen Antibiotika wegen akuter PID brauchen, und darum, aufgrund des höchs­ten Risikos von Folgeschäden festzustellen, wer eine akute Salpingitis hat.

Die Diagnose PID sollte bei allen sexuell aktiven Frauen erwogen werden, mit oder ohne Schmerzen im unteren Abdomen und Symptomen (siehe Kasten). Eine Bewertung des STD-Risikos erhöht die Spezifität der Symptome, doch auch bei Frauen ohne Risikofaktoren denke man an die Diagnose, da viele ihre sexuelle Beziehung zu Unrecht als beiderseits monogam einschätzen.

Druckempfindlichkeit der Bauchdecken fehlt oft, besonders ohne Peritonitis oder bei Endometritis ohne Salpingitis. Bei der bimanuellen Untersuchung können Uterus (Endometritis) oder Eileiter (Salpingitis) berührungsempfindlich sein. Häufig ist auch Bewegung der Zervix schmerzhaft. Der Zervikalkanal sollte auf gelbes und grünliches mukopurulentes Material und leichte Verletzlichkeit hin inspiziert werden. Die vaginalen Sekrete untersuche man mikroskopisch auf Leukorrhoe (mehr als ein Leukozyt pro Epithelzelle). Tests auf bakterielle Vaginose und Trichomonas-Vaginitis (Kultur oder PCR) sind angebracht. Mit Nukleinsäure-Amplifikationstests sucht man nach Gonokokken und Chlamydien.

Ist die Zervix normal und fehlen Leukozyten im Vaginalsekret, denke man an andere Diagnosen, da dies zuverlässig (negativer prädiktiver Wert 94,5%) eine Infektion des oberen Genitaltrakts ausschließt. Standardisierte Tests auf Mycoplasma genitalium werden nicht routinemäßig durchgeführt.

Eine empirische Antibiotikatherapie sollten sexuell aktive junge Frauen erhalten, besonders diejenigen mit STD-Risiko, mit Be-cken- oder abdominalen Schmerzen, wenn sich keine anderen Ursachen als PID finden und wenn bei der Untersuchung Minimalkriterien erfüllt sind: 1. Entzündung des unteren Genitaltrakts (Zervizitis und/oder Leukorrhoe), 2. Berührungsempfindlichkeit eines der Beckenorgane.

Kriterium 1 fordern die Centers of Disease Control nicht, zu unrecht, so die Autoren.

Diese Vorgehensweise reicht aus, um sicherzustellen, dass Frauen mit PID Antibiotika erhalten. Laparoskopisch würden sich in ca. 65% Salpingitis-Zeichen finden. Hinter der klinischen Diagnose PID kann aber auch eine Endometritis oder nur Zervizitis stecken. Chlamydien, Gonokokken, bakterielle Vaginose und Trichomonas-Vaginitis sind bei Frauen ohne klinische PID-Manifestationen mit histologischer Endometritis assoziiert.

Zu den Zusatztests, die diagnostisch nützlich sein können, zählen großes Blutbild (Leukozytose nur in 60%), BSG (nur in ca. 75% über 15 mm/h) und CRP-Bestimmung (über 10 mg/dl gute Sensitivität und Spezifität bei 152 Frauen; reagiert schneller als BSG auf effektive Therapie). Eine Bestimmung der Werte wird bei klinisch schwerer PID empfohlen.

Die Endometriumbiopsie ist weniger invasiv als Laparoskopie; damit lässt sich Endometritis und somit PID feststellen. Bei der Bildgebung ist Sonographie die Methode der Wahl; die transvaginale wird vorgezogen und erlaubt auch, Nadeln zur Abszessdrainage zu setzen (viele interventionelle Radiologen ziehen aber ein CT vor). Das MRT ist teuer, jedoch sensitiver als Sonographie und liefert differenzialdiagnostische Hinweise. Das CT ist u. a. differenzialdiagnos­tisch nützlich (Appendizitis) und zur Beurteilung von PID-Ausmaß und Interventionsplanung. Die reaktive Entzündung bei PID kann sich als Dünn- oder Dickdarm-Ileus oder -Obstruktion, Hydronephrose oder Hydroureter zeigen oder als Entzündung des rechten oberen Quadranten (Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom).

Die Laparoskopie macht die klinische Salpingitis-Diagnose beträchtlich genauer. Zusammen mit Endometriumbiopsie lässt sich die PID definieren (von Zervizitis allein bis Salpingitis). Die Autoren empfehlen ihren klinischen Ansatz, der die weit überwiegende Mehrheit der PID-Fälle identifiziert, als den praktischsten und kosteneffektivs­ten. Zusätzliche Tests und Bildgebung sind differenzialdiagnostisch wichtig (z. B. Ovarialzys­te, Appendizitis) und bei schwerer erkrankten Patientinnen, bei denen das Abdomen beurteilt werden muss, um Sepsisgrad und Abszesse festzustellen. Frauen mit schwerer PID müssen in der Klinik par-­enteral Antibiotika erhalten. SN

Symptome bei klinischem PID-Verdacht
Bauchschmerzen, abnormaler Ausfluss,
Blutung zwischen den Menses, Blutung
nach Geschlechtsverkehr, Fieber, häufiger
Harndrang, Rückenschmerzen im unteren
Bereich, Übelkeit / Erbrechen

Symptome und Tests, die die Spezifität
einer Salpingitis-Diagnose erhöhen

Ein zusätzliches Zeichen und abnorme
Laborwerte erhöhen die Spezifität der PID-
Diagnose:
❚ orale Temperatur über 38,3 °C
❚ erhöhtes C-reaktives Protein (CRP)
❚ Labornachweis von N. gonorrhoeae oder
C. trachomatis an der Zervix
Zu den spezifischsten Kriterien für die Diagnose PID zählen:
❚ Endometriumbiopsie mit histologischem
Endometritis-Nachweis
❚ im transvaginalen Sono oder MRT ver-
dickte, mit Flüssigkeit gefüllte Eileiter mit
oder ohne freie Flüssigkeit im Becken oder
Tuboovarialkomplex oder Doppleruntersu-
chungen, die auf Beckeninfektionen hinwei-
sen (Tuben-Hyperämie)
❚ laparoskopische Anomalien, die mit PID
vereinbar sind
Quelle: Jaiyeoba O et al.: A practical approach to the diagnosis of pelvic inflammatory disease, Zeitschrift: INFECTIOUS DISEASES IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, Ausgabe 2011 (2011), Seiten: 753037; doi: 10.1155/2011/753037

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