FRAX hilft deutlich weiter | Gyn-Depesche 2/2013

Fraktur-Gefahr einschätzen: Die Knochendichte ist nicht alles

Daten, die die begrenzte Aussagefähigkeit der Knochendichtemessung aufzeigen, präsentiert ein Experte für Osteoporose und weitere Knochen- und metabolische Störungen. Er arbeitet u. a. als Consultant Director der Kalzium-Ambulanz an der Cleveland Clinic, Ohio. Der FRAX-Score der WHO mit mehreren zusätzlichen Parametern wird vorgestellt, nicht ohne Hinweise auf seine Mängel.

Seit über zwei Jahrzehnten wird die Knochendichtemessung (mit DXA) verwendet, um eine Osteoporose zu diagnostizieren und die Wirkung der Therapie zu verfolgen. Obwohl sie initial dazu entwickelt worden ist, das Risiko von Fragilitätsfrakturen bei postmenopausalen Frauen weißer Hautfarbe über 65 Jahren zu beurteilen, wird sie nun bei Mann und Frau und in allen Altersgruppen benutzt, um Knochenmasse und Frakturgefahr zu bewerten. Der Arzt hat nun junge gesunde Patientinnen mit abnormen DXA-Ergebnissen vor sich und es stellt sich die Frage, wie er vorgehen soll.

Als Beispiel dient eine perimenopausale 50-Jährige (49,9 kg, 1,63 m), die sich nach einer Hüftfraktur ihrer Mutter um ihre eigenen Knochen Sorgen macht. Sie ist gesund, täglich körperlich aktiv und nimmt Vitamin- und Mineral-Supplemente. Ihre Zyklen waren normal, sie hat zwei Kinder. Die Knochendichte an der rechten Hüfte beträgt 0,75 g/cm2, der T-Score -2,1. Sie möchte wissen, ob sie Medikamente wie ihre Mutter braucht. Der Fall wirft eine Reihe von Fragen auf. Welche Informationen liefert DXA zur Pathologie und Diagnose der Osteoporose? Welche Faktoren stärken den Knochen neben der Dichte? Sind pharmakologische Interventionen immer dann indiziert, wenn ein abnormer T-Score vorliegt?

Patienten mit niedriger Knochendichte oder Osteopenie stellen ein diagnostisches und therapeutisches Problem dar. Als Gruppe erleiden sie die größte Zahl der Frakturen in der Bevölkerung, mehr als die Menschen, die laut Dichtemessung eine Osteoporose aufweisen. Ihre scheinbar relativ günstige BMD (bone mineral density) passt nicht zur Lehrmeinung über das Frakturrisiko. Offenbar ist die BMD zu Vorhersagezwecken nicht uneingeschränkt geeignet. Die DXA-Untersuchung ist auf Bevölkerungsebene nützlich, kann aber im Einzelfall ein schlechter Prädiktor sein.

Mit DXA und dem T-Score wurde ursprünglich ein bestimmtes Ziel verfolgt (siehe oben). Die Erfahrung hat gezeigt, dass der Cut-off-Wert von -2,5 und weniger allein nicht für Risiko-Diagnostik und Therapieentscheidungen ausreichte, wenn der Score bei Patienten außerhalb der Kohorte angewendet wurde, für die er ermittelt worden war. Ursprünglich glaubten Kliniker, dass die Knochenstärke oder der Widerstand gegenüber Frakturen nur von der Knochendichte abhängt. Viele klinische Beobachtungen widersprachen dem. Die erste dieser Untersuchungen zeigte vor mehr als 20 Jahren, dass das Alter einen unabhängigen Risikofaktor für Fragilitätsfrakturen darstellt. Qualitative Unterschiede machen „junge Knochen“ bei ähnlichen BMD-Werten frakturresistenter als „alte Knochen“. Bei Medikation mit Antiresorptiva gingen BMD-Anstiege von 1 bis 6% unter verschiedenen Wirkstoffen mit Minderungen des Risikos von Wirbelfrakturen von 35 bis 50% einher (erwartet hätte man eine Reduktion um 4% pro 1% Dichtezunahme). Der Autor beschreibt noch weitere bei der Therapie gemachte Beobachtungen.

Brauchen Patienten Kortikoide, kommt es bei höheren T-Scores zu Frakturen, als man annehmen würde. Neuere bildgebende Methoden zeigen, dass Kortikoide die Knochenstärke unabhängig von der Dichte dadurch beeinträchtigen können, dass sie den Zusammenhalt der Trabekel vermindern und die Porosität des Knochens erhöhen. Bei Typ-2-Diabetes ist die Frakturgefahr an Wirbelsäule und Hüfte erhöht; die BMD charakterisiert sie inadäquat. All dies führte zu der Erkenntnis, dass die Knochenstärke von Variablen über die Dichte hinaus abhängt, darunter auch Akkumulation von Mikroschäden, Kollagenveränderungen, Osteo- klasten- und Osteoblasten-Aktivität und Belastung des Knochens im Alltag.

Frauen wie der Beispielpatientin zu ausgewogener Kost mit ausreichendem Mineral- und Vitamingehalt, zu körperlicher Aktivität, Begrenzung von Alkoholkonsum und Meiden von Zigaretten zu raten, steht außer Frage. FRAX, das Werkzeug der WHO zur Beurteilung des Frakturrisikos, ist entwickelt worden, um sich mit dem übermäßigen Einsatz von Pharmaka bei Frauen mit starken Knochen ungeachtet niedriger Dichte zu befassen. Mit seinen landesspezifischen Versionen beruht es auf Daten und einem hochentwickelten mathematischen Modell und liefert eine quantitative Einschätzung des Frakturrisikos innerhalb von zehn Jahren anhand von Dichtemessung und klinischen Faktoren (diese konnte der Arzt vorher nur subjektiv beurteilen).

FRAX ist zwar nützlich, hat aber auch seine Schwächen (siehe Kasten) und darf nur als Richtschnur verwendet werden. Die klinische Beurteilung durch den praktizierenden Arzt wiegt schwerer bzw. sollte dies tun. Letztlich zählt die Krankengeschichte. So könnte die Beispielpatientin (die keine Medikation braucht) eine asymptomatische Kompressionsfraktur im Bereich der Dichtemessung aufweisen. Diese „sticht“ die Leitlinie aus. Ihre BMD könnte aber auch um 10% gesunken sein, sodass Ursachensuche plus eine den Prozess bremsende Therapie indiziert wären.

Das Werkzeug FRAX, das weiterentwickelt wird, hilft Ärzten dabei, die Frage zu beantworten, was sie für ihre jungen gesunden Patienten mit niedriger Knochendichte tun sollen. SN

Quelle: Licata AA: Bone density, bone quality, and FRAX: changing concepts in osteoporosis management, Zeitschrift: AMERICAN JOURNAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, Ausgabe 208 (2013), Seiten: 92-96

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