Eierstockzyste & Co.

Gyn-Depesche 1/2023

Läsionen des Eierstocks und des Eileiters richtig diagnostizieren

Läsionen der Adnexe können bei einer routinemäßigen Unterleibsuntersuchung auffallen und nicht krebsartig oder krebsartig sein. Die Hauptstütze der Untersuchung ist die Bildgebung. Ziele des Managements sollten es sein, einen chirurgischen Notfall oder einen dringenden Verdacht auf das Vorliegen eines bösartigen Prozesses zu erkennen und die Präferenzen der Patientin zu berücksichtigen. Wie man dabei am besten vorgeht, erläutert dieser Praxis-Beitrag.

Läsionen des Eierstocks und des Eileiters (Adnexe) finden sich bei bis zu 35 % der prämenopausalen und 17 % der postmenopausalen Patientinnen. Sie treten während des gesamten Lebenszyklus auf, mit einem Spektrum von gutartigen bis bösartigen Ursachen. Die angemessene Behandlung einer Adnexläsion erfordert eine Bewertung der folgenden Aspekte: die Feststellung, ob die Läsion auf einen akuten Prozess zurückzuführen ist, der einen dringenden chirurgischen Eingriff erfordert, die Bestimmung der Wahrscheinlichkeit eines bösartigen Prozesses mit entsprechender Triage und die Einbeziehung der Wünsche der Patientin hinsichtlich Fruchtbarkeit und Erhaltung der körpereigenen Hormone.

Anatomie und Physiologie

Der Eierstock ist ein komplexes und dynamisches Organ, das für die Steroidogenese und die Bildung, Erhaltung und Freisetzung von Eizellen zuständig und für die menschliche Fortpflanzung unerlässlich ist. Diese physiologischen Aktivitäten werden von drei Arten von Ovarialgewebe unterstützt: Oberflächenepithel, Geschlechtsstränge und Stroma sowie primordiale Keimzellen. Jeder Gewebetyp hat das Potenzial, einen entsprechenden pathologischen (gutartigen oder bösartigen) Prozess zu entwickeln. Epitheloide Tumoren entstehen aus dem Oberflächenepithel und machen die Mehrheit der Ovarialtumoren aus, Geschlechtsstrang- oder Stromatumoren entstehen in Epithelzellen und sondern entweder Hormone ab oder bilden Massen von fibrösem Gewebe, und Keimzelltumoren gehen von den primitiven Keimzellen aus und bilden eine Reihe von gutartigen bis hin zu bösartigen Tumoren, wie z. B. reife Teratome und Dottersacktumoren.

Die meisten, aber nicht alle Ovarialkarzinome entstehen wahrscheinlich aus serösen tubulären intraepithelialen Karzinomläsionen im gefransten Ende des Eileiters. Dieses ist zunehmend als Vorläufer vieler seröser Adenokarzinome identifiziert worden, von denen man früher annahm, dass sie im Eierstock entstanden sind. Diese Läsion war häufig auf das Endothel der Tubenendosalpinx beschränkt, was für einen tubalen Ursprung spricht. Diese serösen tubalen intraepithelialen Karzinome, die 38 bis 62 % aller hochgradigen serösen Adenokarzinome ausmachen, können bei der routinemäßigen pathologischen Untersuchung übersehen werden. Daher empfehlen das NCCN und das ACOG die vollständige Resektion der Eileiter sowie eine pathologische Untersuchung nach dem SEE-FIM (Sektionierung und ausgiebige Untersuchung des Fimbrien-Endes) bei allen Patientinnen mit einer risikoreduzierenden Operation.

Bewertung und Diagnose

Obwohl adnexale Läsionen ein breites Spektrum an Differenzialdiagnosen aufweisen, werden sie immer in eine von drei Gruppen eingeteilt: gutartig, bösartig oder grenzwertig (siehe Tabelle 1). Für die Diagnose ist eine Gewebeentnahme erforderlich, aber die Biopsie einer Adnexläsion sollte möglichst vermieden werden, um eine intraabdominale Verschüttung und das anschließende Upstaging eines möglichen Krebses zu verhindern. Obwohl die endgültige Diagnose von der histologischen Untersuchung abhängt, müssen Alter und klinischer Zustand der Patientin berücksichtigt werden, um auszuschließen, dass es sich um einen akuten Prozess oder eine bösartige Läsion handelt. Diese Bewertung besteht in der Regel aus einer Anamnese-Erhebung und einer körperlichen Untersuchung, Laboruntersuchungen und – am wichtigsten – einer Bildgebung.

Wann ist dringend eine chirurgische Intervention nötig?

Eine Patientin mit einer Adnexläsion kann bei der Vorstellung eine Notoperation benötigen (z. B. im Falle einer Torsion, einer ruptierten Eileiterschwangerschaft oder eines Darmverschlusses aufgrund einer bösartigen Läsion), kann chronische Schmerz- oder Blähungssymptome zeigen (z. B. bei einem Endometriom, einem großen muzinösen Zystadenom oder einem bösartigen Prozess) oder kann asymptomatisch sein mit zufälliger Diagnose der adnexalen Läsion. Der erste und wichtigste Schritt bei der Beurteilung ist daher die Feststellung der Notwendigkeit eines sofortigen chirurgischen Eingriffs. Patientinnen mit hämodynamischer Instabilität, Peritonitis oder Anzeichen einer Darm- oder Harnwegsobstruktion sollten in der Notaufnahme untersucht werden, damit ein sofortiger chirurgischer Eingriff erfolgen kann. Darüber hinaus sollten Patientinnen im fortpflanzungsfähigen Alter sofort auf humanes Choriongonadotropin getestet werden, um eine ektopische Schwangerschaft auszuschließen, die zu einem tödlichen Hämoperitoneum führen kann. Sobald ein akuter Prozess, der eine dringende Operation erfordert, ausgeschlossen ist, sollte sich die weitere Untersuchung auf die Beurteilung des Risikos eines bösartigen Prozesses und der Wahrscheinlichkeit eines gutartigen Prozesses konzentrieren, der von einem medizinischen oder chirurgischen Eingriff durch einen Spezialisten profitieren würde.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Die Untersuchung einer vermuteten Adnexläsion sollte mit dem Alter und der Familienanamnese der Patientin beginnen. Ein höheres Alter ist der größte unabhängige Risikofaktor für Eierstock- oder Eileiterkrebs. Da außerdem etwa 20 % der Eileiter- oder Eierstockkrebserkrankungen auf eine vererbbare Genmutation zurückzuführen sind, ist die Familienanamnese eine entscheidende Komponente bei der Beurteilung des Krebsrisikos.

Obwohl eine umfassende körperliche Untersuchung eine Beckenuntersuchung einschließt, hat die Beckenuntersuchung deutliche Einschränkungen. Eine prospektive Studie mit Frauen, die unter Narkose untersucht wurden, zeigte, dass die Sensitivität einer Beckenuntersuchung zum Nachweis einer Adnexmasse mit 15–36 % gering ist und sich deutlich verschlechtert mit steigendem BMI. Die Erfahrung des Untersuchenden bei der Durchführung der Untersuchung hatte in dieser Studie keinen Einfluss auf die Sensitivität. In anderen Studien zeigte sich auch, dass die Beckenuntersuchung keine zuverlässige Unterscheidung zwischen einer gutartigen Masse und einer bösartigen treffen kann. Besonders schlecht ist die Sensitivität bei prämenopausalen Patientinnen (gepoolte Sensitivität 31 % bei prämenopausalen Patientinnen und 59 % bei postmenopausalen Patientinnen). Allerdings kann die Beckenuntersuchung bei der Operationsplanung helfen.

Bildgebung

Aufgrund der begrenzten Möglichkeiten der körperlichen Untersuchung ist die Beckensonografie das wichtigste bildgebende Verfahren bei der Beurteilung der Adnexe und sollte die erste radiologische Untersuchung darstellen. Die Beckensonografie hat jedoch auch ihre Grenzen. Es gibt Hinweise auf Unterschiede zwischen den Beobachtenden, die Durchführung der Untersuchung kann schwierig und für die Patientinnen schmerzhaft sein und die Beckensonografie kann nicht zuverlässig zur Diagnose einer Ovarialtorsion eingesetzt werden. Dennoch hat kein anderes bildgebendes Verfahren die Leistungsmerkmale, das Sicherheitsprofil und die Kosteneffizienz des transvaginalen Ultraschalls bei der Abklärung von adnexalen Läsionen. Die morphologischen Merkmale der Masse in der Ultraschalluntersuchung werden zur Einstufung des Risikos eines bösartigen Prozesses genutzt. Kurz gesagt, je komplexer eine Masse ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie bösartig ist.

Klassifizierungssysteme

Es gibt derzeit kein allgemein anerkanntes Standard-Klassifizierungssystem für adnexale Läsionen. Zwei vielversprechende Instrumente sind die einfachen Regeln der International Ovarian Tumor Analyse (IOTA), die 2010 veröffentlicht wurde, und das Ovarian-Adnexal Reporting and Data System (O-RADS), das 2020 vom American College of Radiologists veröffentlicht wurde. Die IOTA-Regeln kategorisieren ultrasonografische Merkmale als gutartig (B-Merkmale) oder bösartig (M-Merkmale). Jede Kategorie hat fünf Merkmale: (s. Kasten am Ende des Artikels).

Tumore gelten als wahrscheinlich gutartig, wenn nur B-Merkmale, oder bösartig, wenn nur M-Merkmale zu sehen sind. Wenn diese Merkmale nicht beobachtet werden oder wenn sie nicht durchgängig B- oder M-Merkmale sind, wird die Masse als unbestimmt eingestuft. Diese Regeln haben eine Sensitivität von 93 % und eine Spezifität von 81 % für die Vorhersage eines malignen Prozesses. Allerdings wurde die IOTA- Studie hauptsächlich in Zentren mit hohem Aufkommen durchgeführt. Die IOTA-Regeln wurden nicht validiert in Zentren mit geringerem Aufkommen und vermutlich weniger erfahrenen Kliniker:innen.

Ähnlich verhält es sich mit dem ORADS- System, einem fünfstufigen Klassifizierungssystem zur Bewertung des Krebsrisikos mit Empfehlungen für den Behandelnden (s. Tabelle 2 am Ende des Artikels). Läsionen der O-RADS-Kategorie 2 werden durch Beobachtung oder erneute Bildgebung behandelt, Patienten mit Läsionen der Kategorie 3 werden an einen Spezialisten überwiesen und Patientinnen mit Läsionen der Kategorien 4 und 5 erfordern die Hinzuziehung eines gynäkologischen Onkologen. In einer Validierungsstudie, die 1.054 Adnexe untersuchte, wurden 300 von 304 malignen Massen als O-RADS 4 oder 5 kategorisiert, was zu einer Sensitivität von 98,7 % (95%-KI 96,4–99,6) und einer Spezifität von 83,2 % (95%-KI 80,2–85,8) für die Erkennung von Krebs führte. Obwohl das O-RADS-Klassifizierungssystem neu ist, zeigen seine ersten Leistungsdaten eine hohe Zuverlässigkeit bei der Kategorisierung von Adnexläsionen.

Die Magnetresonanztomografie (MRT) kann ein nützliches Hilfsmittel bei als unbestimmt beschriebene Massen darstellen, sie ist aber kostspielig und daher nicht die erste Wahl bei der bildgebenden Untersuchung. Die MRT hat eine Sensitivität von 81 % und eine Spezifität von 98 % für die Einstufung einer Läsion, die im Ultraschall als unbestimmtes Risiko eingestuft wurde. Die Computertomografie (CT) ist die Untersuchung der Wahl für das klinische Staging eines bekannten Ovarialkarzinoms und zur Beurteilung von Metastasen oder Rezidiven, aber sie hat schlechte Leistungsmerkmale bei der Beurteilung adnexaler Massen.

Laboruntersuchungen und Tumormarker-Tests

Alle Frauen im gebärfähigen Alter sollten auf die Möglichkeit einer Schwangerschaft, Eileiterschwangerschaft, trophoblastischen Gestationsneoplasie oder einer gleichzeitigen Schwangerschaft mit einer Adnexmasse hin untersucht werden. Ein vollständiges Blutbild ist hilfreich für die klinische Behandlung von Frauen mit Verdacht auf einen tubo-ovariellen Abszess oder eine Ovarialtorsion. Gegebenenfalls können weitere Laboruntersuchungen angeordnet werden. Die wichtigsten Laboruntersuchungen zur Beurteilung einer Adnexmasse sind jedoch Serum-Tumormarker-Tests.

Die Bestimmung des Serumspiegels des Tumormarkers CA-125 ist die am umfassendsten untersuchte und am häufigsten angewandte Methode zur Beurteilung von Läsionen des Eierstocks. CA-125 ist ein großes, transmembra­nöses Glykoprotein, das sowohl von Coelom-Epithelien, (Pleura- und Peritoneal-)Epithel als auch vom Müller-Epithel abgesondert wird. Die Werte sind bei etwa 80 % der Frauen mit epithelialem Eierstock- oder Eileiterkrebs erhöht. Der Test auf CA-125 ist von der FDA für die Überwachung des Ansprechens auf die Behandlung bei Frauen mit Ovarialkarzinom zugelassen, aber er wird häufig zur Kategorisierung von Adnexen verwendet und ist besonders bei Frauen nach der Menopause hilfreich. Eine Meta-Analyse ergab für den CA-125-Test eine Sensitivität von 69–87 % und eine Spezifität von 81–93 % für die Diagnose von Krebs bei Frauen nach der Menopause. Die Leistung des Tests verbessert sich, wenn er mit einer Beckensonografie kombiniert wird. Daher empfiehlt der ACOG, alle postmenopausalen Frauen mit einer besorgniserregenden Adnexmasse und einem CA-125-Wert von 35 U/ml oder höher an einen gynäkologischen Onkologen zu überweisen.

Der CA-125-Test hat einige wichtige Einschränkungen: Bis zu 20 % der Frauen mit metastasiertem Eierstock- oder Eileiterkrebs haben einen normalen CA-125-Wert. Auch bei Frauen im Frühstadium der Erkrankung (Sensitivität 25 % für Stadium I), bei prämenopausalen Frauen und bei Frauen mit anderen epithelialen Subtypen als dem hochgradigen seröses Adenokarzinom ist der Test unzuverlässig. Der CA-125-Wert kann auch bei vielen gutartigen Erkrankungen wie Schwangerschaft, Endometriose, ent­zünd­lichen Darm­erkrankungen, Nie­ren­versagen, nicht bösartigem Aszites und jedem Prozess, der eine Entzündung des Bauchfells oder eine verminderte Ausscheidung von CA-125 verursacht, erhöht sein.

Obwohl ein erhöhter CA-125-Wert klinisch relevant ist bei der Abklärung einer Adnexmasse, ist er allein keine Diagnose-Parameter für epithelialen Eierstockkrebs. Aufgrund dieser Leistungsmerkmale erklärt der ACOG, dass ein „sehr erhöhter“ CA-125-Wert bei prämenopausalen Frauen Anlass zur Sorge geben sollte; leider gibt es keine Definition von „sehr erhöht“. Im 2011 veröffentlichten ACOG-Praxis-Bulletin über Adnexe empfiehlt der ACOG, dass eine prämenopausale Patientin mit einer Adnexmasse und einem CA-125-Wert, der 200 U/ml überschreitet, an einen gynäkologischen Onkologen überwiesen werden sollte. Dieser Grenzwert wurde jedoch in dem neueren Praxis-Bulletin gestrichen, da er allein auf Expertenmeinungen beruhte. Derzeit gibt es keinen festgelegten Grenzwert für den CA-125-Wert bei prämenopausalen Frauen.

Humanes Epididymisprotein 4 (HE4) ist ein weiterer Tumormarker für die Bestimmung der Wahrscheinlichkeit, ob eine Eierstockmasse krebsartig ist. Er wurde auch verwendet zur Beurteilung von Adnexen, mit einer ähnlichen Sensitivität wie CA-125, aber mit höherer Spezifität. HE4 ist im Algorithmus für das Malignitätsrisiko (ROMA) enthalten, einem nicht-proprietären Online-Rechner, der die Serumspiegel von CA-125 und HE4 und das Alter beinhaltet. Er ist auch im Serum-Overa-Test enthalten, einem kommerziellen multivariaten Index-Assay, der auf den Serumspiegeln von CA-125, Transferrin, Apolipoprotein A1, HE4 und follikelstimulierendem Hormon basiert. Diese Tests können bei der Entscheidung helfen, ob eine Masse von einem gynäkologischen Onkologen chirurgisch entfernt werden sollte. OVA1 ist ein weiterer multivariater Index-Test mit FDA-Zulassung für die gleiche Indikation. Obwohl Daten darauf hindeuten, dass multimodale Tests empfindlicher sind als die klinische Beurteilung durch nicht-gynäkologische Onkologen, sind die Tests jedoch kostspielig und von ungewissem klinischem Nutzen.

Behandlung von gutartigen Läsionen

Sobald klar ist, dass eine Notoperation nicht gerechtfertigt ist und ein bösartiger Prozess ausgeschlossen wurde, richtet sich die Behandlung danach, ob Patientinnen symptomatisch sind, und nach ihren individuellen Präferenzen hinsichtlich der Operation, der Erhaltung der Fruchtbarkeit und der körpereigenen Hormonproduktion.

Die harmloseste Läsion ist eine einfache, unilokuläre Zyste, die bei Frauen aller Altersgruppen häufig zu finden ist. Diese Zysten sind ausnahmslos gutartig. Große, prospektive Studien haben gezeigt, dass sie sich in 50–70 % der Fälle spontan zurückbilden. Zysten, die sich nicht spontan zurückbilden und chirurgisch entfernt werden müssen, sind ebenfalls gutartig. Das Vorhandensein von ­dünnen Septierungen erhöht nicht das Risiko für Krebs. Symptomatische oder sehr große Zysten können eine Operation erfordern, aber ansonsten ist es angemessen, einfache Zysten mit Ultraschall und Beobachtung zu behandeln. Derzeit gibt es keine Einigung über die Häufigkeit oder die Dauer der Nachuntersuchungen.

Eine große Längsschnitt-Studie über Adnexläsionen zeigte, dass Tumoren, die schließlich als bösartig diagnostiziert wurden, von Monat zu Monat an Komplexität zunahmen. In einer Studie mit 1.363 Frauen, die über 50 Jahre alt waren und kleine, komplexe Läsionen hatten, die als gutartig oder unbestimmt eingestuft wurden, zeigte sich, dass alle Krebsarten und Borderline-Tumore innerhalb von 7 Monaten nach der Beobachtung wuchsen. Der ACOG empfiehlt, dass Kliniker bei stabilen Zysten ohne feste Bestandteile eine Nachsorge von einem Jahr und bei stabilen Läsionen mit geringem Risiko und festen Bestandteilen eine Nachsorge von bis zu zwei Jahren in Betracht ziehen.

Komplexe Läsionen

Hämorrhagische Zysten, Endometrio­me und reife Teratome sind allesamt gutartige, komplexe Läsionen mit gut beschriebenen sonografischen Merkmalen (s. Tab. 1, online abrufbar). Eine Operation sollte bei symptomatischen Patienten in Betracht gezogen werden. Minimalinvasive (laparoskopische oder robotergestützte) Verfahren sind mit einer ­kürzeren Erholungszeit, weniger post­operativen Komplikationen, geringeren Kosten und einer größerer Patientinnenzufriedenheit verbunden als die Laparotomie. Die konventionelle Laparoskopie kostet weniger und erfordert weniger Operationszeit als die robotergestützte Chirurgie. Bei asymptomatischen Patientinnen ist eine Beobachtung angebracht. Früher wurde die Mehrheit der Patientinnen mit Teratomen wegen des erhöhten Risikos einer Eierstocktorsion operiert. Heute wird jedoch den meisten Patientinnen mit asymptomatischen Teratomen eine Beobachtung angeboten.

In einer Studie aus dem Jahr 2017, die 408 Frauen mit Teratomen untersuchte, entwickel­te sich nur bei einer Frau (0,2 %) eine Torsion, und es traten keine anderen Notfälle auf, die eine Operation erforderten. Ähnlich verhält es sich bei der Behandlung von Endometriomen bei asymptomatischen ­Frauen, die ihre Fruchtbarkeit erhalten wollen. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2008 zeigte, dass Frauen mit dokumentierter Subfertilität und einem ­Endometriom nach der Endometriom-Entfernung eine erhöhte Spontankonzeptionsrate aufwiesen (OR 5,21; 95%-KI 2,04–13,29). Spätere Studien zeigten jedoch, dass die Entfernung eines Endometrioms mit einer verminderten ovariellen Reserve verbunden war. Für Frauen mit Kinderwunsch ist daher eine Überweisung an einen Reproduktionsmedi­ziner empfohlen.

Unbestimmte oder bösartige Läsionen

Mehrere Studien haben gezeigt, dass bei Frauen mit Hochrisikoläsionen der Adnexe eine Überweisung an einen gynäkologischen Onkologen, der in chirurgischem Staging und Tumorentfernung geschult ist, mit einer Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit verbunden ist. Trotz dieser Erkenntnisse werden nur etwa 40–50 % dieser Patientinnen an einen gynäkologischen Onkologen überwiesen. Die ACOG-Leitlinien von 2016 empfehlen eine Konsultation mit einem gynäkologischen Onkologen für Frauen mit einer adnexalen Masse, die eines der folgenden Kriterien erfüllen: postmenopausaler Status mit erhöhtem CA-125-Wert, Ultraschallbefund, der auf Krebs hinweist, Aszites oder eine knotige oder fixierte Beckenmasse oder Anzeichen von abdominalen oder entfernten Metastasen; prämenopausaler Status mit stark erhöhtem CA-125-Wert, Ultraschallbefund, der auf Krebs, Aszites oder eine knotige oder fixierte Beckenmasse oder Anzeichen von abdominalen oder entfernten Metastasen hinweist; oder prämenopausaler oder postmenopausaler Status mit erhöhter Punktzahl bei einem formalen Risikotest wie dem multivariaten Index-Assay, dem Malignitätsrisiko-Index oder ROMA oder einem der ultraschallbasierten Scoring-Systeme der IOTA-Gruppe.

Weitere Forschung empfohlen

Läsionen der Adnexe sind häufig und umfassen eine Differenzialdiagnose von gutartigen bis hin zu bösartigen Erkrankungen. Die Ziele des Managements erfordern, dass die einen chirurgischen Notfall, einen dringenden Verdacht auf das Vorliegen eines bösartigen Prozesses und die Präferenzen der Patientin in Bezug auf Fertilität und körpereigene Hormonproduktion berücksichtigen und die Patienten bei Bedarf an einen geeigneten Spezialisten verweisen. Die Hauptstütze der Untersuchung ist die Bildgebung. Patientinnen mit adnexalen Massen würden zum einen von weiterer Forschung zur Standardisierung von Leitlinien und Empfehlungen für die Bildgebung profitieren, zum anderen von der konsequenten Anwendung dieser Leitlinien bei der Behandlung von Massen, die möglicherweise krebsartig sind.

 

Kasten: Einfache Regeln der internationalen Ovarialtumoranalyse:

Gutartige Merkmale:

  • Unilokuläre Zyste (beliebige Größe) Keine festen Bestandteile oder feste Bestandteile mit einem Durchmesser von < 7 mm
  • Vorhandensein einer akustischen Verschattung
  • Glatte multilokuläre Zyste mit einem Durchmesser von < 10 cm
  • Kein Blutfluss

Bösartige Merkmale: 

  • Unregelmäßiger solider Tumor
  • Aszites 
  • ≥ 4 papilläre Strukturen
  • Unregelmäßiger solider, multilokulärer Tumor, größter Durchmesser > 10 cm
  • Sehr starker Farbdopplerfluss

 

Tabelle 2: O-RADS-System zur Klassifizierung von Adnexläsionen

  • O-RADS 1: Normaler Eierstock (kein Krebsrisiko)
  • O-RADS 2: Mit ziemlicher Sicherheit gutartige Läsion (< 1% Chance auf Krebs)
  • O-RADS 3: Läsion mit geringem Risiko (1 bis < 10% Chance auf Krebs)
  • O-RADS 4: Läsion mit mittlerem Risiko (10 bis 50% Wahrscheinlichkeit einer Krebserkrankung)
  • O-RADS 5: Hochrisiko-Läsion (> 50% Chance auf Krebs)

 

AZ

Quelle: Sisodia RC et al.: Lesions of the Ovary and Fallopian Tube N Engl J Med 2022;387:727-36. doi: 10.1056/NEJMra2108956
ICD-Codes: C57.0 , N83.0
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