| Gyn-Depesche 5/2006

Management benigner Brust-Erkrankungen

Benigne Veränderungen der Mamma sind außerordentlich häufig. Wichtig ist die Unterscheidung von Läsionen, die das Krebsrisiko nicht, nur wenig oder mäßig erhöhen.

Veränderungen in der normalen Brust

Zwischen Adoleszenz und Menopause kommt es zu substanziellen Umbauprozessen in der weiblichen Brust. Dabei dominieren fibrozystische Veränderungen, zu denen es in 50 bis 60% kommt und die das Mamma-CA-Risiko nicht erhöhen. Zwischen Adoleszenz und Mitte des dritten Lebensjahrzehnts können Lobuli und Stroma der Brust besonders stark auf hormonelle Stimuli ansprechen. Bei Autopsien fanden sich bei 15 und 23% der Frauen Fibro adenome, epidemiologisch bei 2,2%. In der dritten und vierten Dekade ist es möglich, dass das Ausmaß diffuser, palpabler knotenartiger Veränderungen zunimmt. Auch das Stroma kann hypertrophieren (oft in Richtung Axilla). Zwischen der Mitte der vierten Dekade und der Menopause kann das Drüsengewebe weiter hypertrophieren und das Stroma zunehmen. Zysten finden sich dann oft bei später Menopause, HRT und dünnen Frauen.

Klassifikation

Benigne Veränderungen werden je nach Mamma-CA-Risiko eingeteilt.

1. Kein erhöhtes Risiko: Hierunter fallen Veränderungen mit minimaler Proliferation. Histologisch entspricht dies u. a. fibrozystischen Veränderungen, einfachen Fibroadenomen, benignen Tumoren (z. B. Hamartom, Lipom, Neurofibrom, solitäres Papillom), traumatischen Läsionen (z. B. Hämatom, Fettgewebsnekrose), Infektionen (Granulom, Mastitis), Sarkoidose, Platten epithel- und apokrine Metaplasien und die diabetische Mastopathie.

2. Leicht erhöhtes Risiko (relatives Risiko 1,5 bis 2,0): Dazu zählen proliferative Veränderungen ohne Atypien wie gewöhnliche duktale Hyperplasien, komplexe Fib ro adenome, Papillome oder Papillomatose.

3. Moderat erhöhtes Risiko (RR über 2): Hierunter fallen proliferative Veränderungen mit Atypien, z. B. atypische duktale Hyperplasien und atypische lobuläre Hyperplasien.

Befunde, Diagnostik

Benigne Brustveränderungen können sich durch zahlreiche Symptome und Befunde bemerkbar machen wie Brustschmerz, evtl. zyklusabhängig, Mamillensekretion sowie solitäre oder diffuse Knoten.

Bei Anamnese und Untersuchung sollte nach Risikofaktoren für Brustkrebs ge fahndet werden. Zu erfragen sind:

  • Alter bei der Menarche
  • Alter bei der ersten Lebendgeburt
  • Zahl der Verwandten mit Mamma- oder Ovarial-CA und deren Alter bei Diagnose
  • Zahl früherer Brustbiopsien
  • Nachweis atypischer Hyperplasien oder lobulärer Karzinome in situ bei einer früheren Biopsie
  • Gewichtszunahme nach der Menopause
  • Taille-Hüfte-Verhältnis
  • Knochendichte
  • Bei postmenopausalenPatientinnen:
  • Alter bei Menopause-Eintritt
  • Dauer einer Hormon-Therapie
  • Die körperliche Untersuchung umfasst:

  • Palpation der vier Quadranten im Sitzen und Liegen mit Identifizierung diskreter Knoten (Konsistenz, Abgrenzbarkeit) und Suche nach regionalen Lymph knoten
  • Inspektion von Haut, Areolen und Axillen
  • Bestimmung der Symmetrie der Brüste
  • Untersuchung der Brustwarzen mit Versuch, Ausfluss zu provozieren
  • Versuch, Thoraxwand-Schmerzen zu provozieren (z. B. Tietze-Syndrom)
  • Therapie

    Zyklische Brustschmerzen: Bei leichten Symptomen (weder Knoten noch Sekre tion) genügt es meist, die Patientin über die Gutartigkeit der Erkrankung aufzuklären. Bei schweren Brüs ten kann ein angepasster BH die Beschwerden lindern. In mäßigen bis schweren Fällen können auch leichtere Analgetika (Paracetamol, NSAR, ASS) versucht werden, in schweren Tamoxifen oder Danazol in der Lutealphase, bei ganz starken Schmerzen GnRH-Agonisten.

    Bei Frauen, die nach der Menopause Östrogene erhalten, kann Dosisreduktion oder zusätzliche An drogen-Gabe die Schmerzen bessern. Es gibt Hinweise, dass Kontrazeptiva mit niedrig dosiertem Östrogen und einem 19-Norgestagen zur Symp tomlinderung beitragen.

    Nichtzyklische Schmerzen: Gehen die Schmerzen von der Brust aus, kann bei plötzlichem Beginn eine akute Vergrößerung einer Zyste oder eine periduktale Mas titis verantwortlich sein. Sonst gelten meist Ansätze wie bei zyklischen Schmerzen.

    Allerdings ließen sich in einer Studie bei 40% der Frauen nicht von der Brust ausgehende Schmerzen mit muskuloskelettalen Ursachen wie z. B. Tietze-Syndrom (Kos tochondritis) nachweisen. Bei zwei Drittel der Frauen mit diffusen Tho rax wand-Schmerzen helfen NSAR.

    Fokale Läsionen: Bei Frauen über 35 Jahren erfolgt eine Mammographie / Sonographie mit Biopsie. Bei jüngeren Frauen kann die Mammographie entfallen, wenn Sonographie und Biopsie definitive Informationen liefern.

    Sekretion: Bei Sekretion aus der Mamille wird zunächst nach Knoten gesucht und entsprechend vorgegangen. Bei Galaktor rhö ist nach den Ursachen zu fahnden (TSH-, Prolaktin-Erhöhung) und je nach den Befunden eine Therapie einzuleiten (z. B. Thyroxin-Gabe). Bei normalem TSH und Prolaktin kann nur beobachtet oder ein Versuch mit Dopaminagonisten (z. B. Bromocriptin) gestartet werden.

    Handelt es sich nicht um eine Galaktor rhö, ist zu klären, ob ein oder mehrere Gänge einbezogen sind. Wenn ein Gang betroffen und ganz besonders wenn das Sekret blutig ist (sichtbar oder okkult), erfolgt eine Galaktographie. Zeigt sie eine Läsion, muss die Patientin chirurgisch behandelt werden. Möglich sind intraduktales Papillom, duktales CA in situ oder Paget-Krebs. Zeigt sich keine Läsion, sind wiederholte Kontrollen indiziert. Gibt es kein Zentrum mit Galaktographie-Erfahrung, wird chirurgisch biopsiert. Endoskopische Verfahren stecken derzeit im Teststadium.

    Stammt das Sekret ohne Blut aus mehreren Gängen – aufgrund fibrozystischer Veränderungen oder Gangektasien –, wird die Patientin nur weiter beobachtet. (UB)


    Quelle: Santen, RJ: Benign breast disorders, Zeitschrift: NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, Ausgabe 353 (2005), Seiten: 275-283

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