Vergleichsdaten von über einer Million Frauen

Gyn-Depesche 6/2013

Mehr Fälle plazentarer Dysfunktion nach später Hyperemesis

Drei Gynäkologinnen der Universität Uppsala und zwei klinische Epidemiologen vom Karolinska-Institut in Stockholm sind der Frage nachgegangen, ob es bei Schwangerschaften mit Hyperemesis gravidarum (HG) vermehrt zu Ereignissen kommt, die auf einer gestörten Funktion der Plazenta beruhen*. Ein mögliches Bindeglied stellen die Werte des humanen Choriongonadotropins (HCG) im Serum dar.

Präeklampsie (PE), vorzeitige Plazentaablösung, Totgeburt und Geburt von SGA-Babys sind mit anomaler Plazentation assoziiert. Die Trophoblast-Migration in die Dezidua und die benachbarten Spiralarterien, die in der frühen Schwangerschaft beginnt und bis ca. SSW 20 dauert, ist dabei beeinträchtigt.

Das HCG spielt in diesem komplexen Prozess wahrscheinlich eine wichtige Regulatorrolle. Es gibt mehrere Varianten. Die hyperglykosylierte Form, HCG-H, ist die Hauptart in der sehr frühen Gravidität und vermutlich besonders wichtig für die Stimulation der Trophoblast-Migration. Im zweiten Trimenon sinkt der Anteil auf unter 1% des Gesamt-HCG.

Erhöhte HCG-Werte im zweiten Trimenon könnten aus unzureichender Trophoblast-Migration in die Spiralarterien im ersten Trimenon resultieren, mit folgender Hypoxie der Plazenta, die die Sekretion anderer HCG-Arten stimuliert. Niedrigere HCG-Werte im ersten Trimenon und erhöhte im zweiten sind mit späterer Entwicklung von PE und Geburt von SGA-Babys assoziiert.

Eine weitere mit hohen HCG-Werten assoziierte Graviditätskomplikation ist die Hyper­­­emesis gravidarum (HG). Sie betrifft 0,5 bis 3% der Schwangeren und ist die häufigs­te Ursache von Klinik­aufenthalten in der ersten Hälfte der Gravidität.

Ursache oder Folge?

Da die HCG-Spiegel sowohl Ursache als auch Auswirkung der Plazentation sein können, ist es denkbar, dass der Zeitpunkt, zu dem die HG beginnt, das Risiko von Plazentations-Störungen beeinflusst (sehr früh Begünstigung normaler Plazentaentwicklung durch hohe HCG-Werte möglich, später ano­male Plazentation als deren Ursache).

Assoziationen zwischen HG und PlazentaDysfunktion untersuchten die Autoren anhand der Daten aller Einlings-Schwangerschaften im MBR (Swedish medical birth register), die ab Januar 1997 begonnen hatten und bei denen die Geburten bis Ende 2009 stattgefunden hatten. In welchen Fällen eine Klinikaufnahme wegen HG nötig war, zeigte anhand der ICD-10-Diagnosen das nationale Patienten-Register. Es gibt keine nationalen Leitlinien zur Einweisung von Schwangeren mit HG, aber ein generelles Kriterium besteht im Bedarf an i.v.-Flüssigkeitssubstitution. Patientinnen mit erstem Klinikaufenthalt wegen schwerer Erkrankung und Erbrechen ab SSW 22 wurden ausgeschlossen (evtl. eher Zeichen ungünstigen Ausgangs der Gravidität als von HG).

Ausgewertet wurden Daten von 1 155 033 Schwangeren, davon 1,1% (12 270) mit HG. Bei HG im ersten Trimenon hatte die Klinik-aufnahme definitionsgemäß vor dem Ende von SSW 12 stattgefunden (n = 10 186), bei HG im zweiten zwischen Vollendung von SSW 12 und 21 (n =2084). Für die Analyse des SGA-Risikos wurden Schwangerschaften mit Totgeburt und solche mit nicht ausreichenden Daten weggelassen (n = 5036). PE wurde wegen fehlender Daten zum Beginn in „preterm“ und „term“ eingeteilt (PPE bzw. TPE) mit Geburt vor dem Ende von SSW 37 bzw. später. Abruptio placentae wurde per ICD-10-Code identifiziert. SGA war definiert als zwei Standardabweichungen oder mehr unter dem Durchschnittsgewicht für das jeweilige Gestationsalter. Man wertete es als falsch eingeschätzt, wenn das Baby fünf Standardabweichungen oder mehr unter oder über dem Durchschnitt wog.

An Daten erfasst wurden u. a. auch BMI, Größe, Rauchen, Zusammenleben mit dem Vater des Kindes, Ausbildung, Hyperthyreose, Diabetes vor der Schwangerschaft und chronische Hypertonie.

Höhere Risiken bei „später“ HG

Als Vergleichsgruppe dienten Schwangere ohne Einweisung wegen HG. Bei Betroffenen fand sich insgesamt ein erhöhtes PE-Risiko mit einer korrigierten Odds Ratio von 1,19; für PPE betrug diese 1,36. Nach Stratifizierung (HG im ersten oder zweiten Trimenon) fand sich für das erste Trimenon insgesamt eine OR von 1,17, für das zweite lag sie insgesamt bei 1,26. Die stärkste Assoziation bestand zwischen der späteren HG und PPE mit einer korrigierten Odds Ratio von 2,09. Bei Abruptio placentae ergab die Stratifizierung für HG im zweiten Trimenon ein mehr als dreifach erhöhtes Risiko (OR 3,07); für SGA zeigte sich hier eine Risiko-Steigerung um 39%.

Keine Assoziation fand sich mit Totgeburten. Dafür war die Studie evtl. zu klein, so die Verfasser. Als Stärken ihrer Untersuchung geben sie an, dass die Daten auf Bevölkerungsbasis prospektiv gesammelt worden waren, ohne recall bias. Zudem konnten die Daten um eine beträchtliche Reihe potenzieller Störfaktoren korrigiert werden.

Eine der Schwächen der Untersuchung besteht darin, dass eine Definition für schwere HG fehlt und dass der Beginn der HG-Symp­tomatik unbekannt war. Auch fehlten Informationen zu Gewichtsabnahme oder geringer Gewichtszunahme in der Gravidität. Beides sind SGA-Risikofaktoren. Geringere Gewichtszunahme könnte teilweise für die höhere SGA-Quote bei HG verantwortlich sein.

Über erhöhtes PE-Risiko bei Frauen mit HG ist bereits berichtet worden. Es wurde auch schon vermutet, dass eine PE mit frühem Beginn stärker als eine spätere PE mit inadäquatem und inkomplettem Remodelling der Spiral­arterien assoziiert ist. Dass sich eine stärkere Assoziation zwischen HG im zweiten Trimenon mit PPE fand, lässt die Annahme zu, dass eine HG mit abnormer Plazentation assoziiert sein könnte.

Untersuchungen haben bereits gezeigt, dass hohes Gesamt- oder hohes b-HCG im zweiten Trimenon mit PE- und SGA-Risiko assoziiert sind. Die Verfasser erörtern zwar wie oben, dass hohe HCG-Werte im zweiten Trimenon ein kompensatorisches Phänomen darstellen könnten, erwähnen aber auch andere mögliche Erklärungen. So bestehen bei HG u. a. Assoziationen mit hohem Thyroxin. HCG weist strukturelle Ähnlichkeit mit TSH auf und erhöhte Thyroxinproduktion ist mit HG assoziiert. Bei HG im zweiten Trimenon könnte im Vergleich zu HG im ersten eine verlängerte oder verzögerte Stimulation von Thyroxin vorliegen und die Plazentation stören. Studien zeigten, dass Hyperthyreose mit Plazenta-Dysfunktionen assoziiert ist.

Die klinische „take-home message“ ihrer Ergebnisse, so die Autoren, lautet: Bei Schwangerschaften mit Hyperemesis gravidarum im zweiten Trimenon ist eine erhöhte Aufmerksamkeit und Überwachung im Hinblick auf unerwünschte Folgen erforderlich, die mit anomaler Plazentation assoziiert sind. Weitere Untersuchungen sind nötig, um zu klären, welche besonderen Maßnahmen angebracht sind. SN

*Arbeit frei im Internet

Quelle: Bolin M et al.: Hyperemesis gravidarum and risks of placental dysfunction disorders: a population-based cohort study, Zeitschrift: BJOG: British journal of obstetrics and gynaecology, Ausgabe 120 (2013), Seiten: 541-547; doi: 10.1111/1471-0528.12132
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