ToSyMa-Studie: Tomosynthese ist digitaler Mammographie überlegen
Die digitale Brust-Tomosynthese (DBT) ist ein Röntgenverfahren, mit dem die Brust schichtweise untersucht werden kann. Dadurch reduzieren sich Überlagerungseffekte, was pathologische Veränderungen leichter erkennbar macht. Ob die Früherkennung invasiver Karzinome durch die DBT tatsächlich optimiert werden kann, wird aktuell in zahlreichen internationalen Studien geprüft. Zur Umsetzung in Deutschland liegen seit Kurzem Daten aus der ersten (Screening-)Phase der multizentrischen Studie ToSyMa vor. Diese ergab eine um 48 % gesteigerte Detektionsrate invasiver Karzinome durch die DBT kombiniert mit der synthetischen 2D-Mammographie im Vergleich zum aktuellen Standard, der digitalen Mammographie. Der stärkste Anstieg fand sich in der Kategorie der invasiven Frühbefunde pT1 (+ 73 %).
Die extreme Datenflut, die mit der DBT einhergeht, erfordert von dem oder der Befundenden höchste Konzentration. Fraglich war daher, ob sich mithilfe der DBT auch Mikroverkalkungen als Hinweis auf ein duktales Carcinoma in situ zuverlässig erkennen lassen. Die ToSYMa-Studie konnte diesbezüglich allerdings keine Unterdiagnostik im Testarm nachweisen. Ein Manko der DBT ist aber die längere Befundungszeit, die nach aktueller Datenlage etwa doppelt so lang ist wie bei der digitalen Mammographie. Aus den bisherigen europäischen Studien ging jedoch auch hervor: je höher die Befundungszeit, umso höher die Detektionsrate.
Um einschätzen zu können, ob durch die DBT auch die Intervallkarzinomrate reduziert wird, müssen die für 2024 geplanten Follow-up-Daten abgewartet werden.
Antikörper-Wirkstoff-Konjugate
Seit einigen Jahren halten Antikörper-Wirkstoff-Konjugate (ADCs) Einzug in die Therapie des Mammakarzinoms. Aktuell werden ADCs nur bei der metastasierten Situation bei stark vortherapierten Frauen eingesetzt.
ADCs binden an spezifische Strukturen auf der Tumorzellmembran (z. B. den HER2-Rezeptor). Nach Transport ins Zellinnere kommt es zur Freisetzung des Wirkstoffs, der bis zu diesem Zeitpunkt über einen Linker an den Antikörper gebunden ist. Während das weltweit erste ADC Trastuzumab-Emtansin im Mittel 3,5 Wirkstoffanteile pro Antikörper trug, sind es bei den ADCs der folgenden Generation etwa doppelt so viele, was die Effektivität weiter steigert.
Zu den neu zugelassenen ADCs gehören Trastuzumab-Deruxtecan (T-DXd) bei HER2-positivem und Sacituzumab-Govitecan bei triple-negativem Brustkrebs. Diese zeichnen sich durch den sogenannten Bystander-Effekt aus: Die stark hydrophoben Wirkstoff-anteile erlauben die Diffusion in benachbarte Tumorzellen, was einen zytotoxischen Effekt unabhängig von der Zielgenexpression erlaubt. Dadurch profitieren auch Frauen mit niedriger HER2-Expression von T-DXd, wie kürzlich eine auf dem Kongress der American Society of Clinical Oncology vorgestellte Studie eindrucksvoll gezeigt hat. Bis zum klinischen Einsatz von T-DXd bei Niedrig-Exprimierern sind jedoch noch einige Fragen zu klären: Die Pathologie muss eine qualitätsgesicherte HER2-Bestimmung garantieren, der Ort der Biopsie muss definiert und der Therapiealgorithmus angepasst werden.
Liquid Biopsy in der Nachsorge
Mithilfe der Liquid Biopsy können im Blut zirkulierende Tumorzellen (CTC) oder zellfreie Tumor-DNA (ctDNA) detektiert werden. Daraus lassen sich nicht invasiv Informationen zum Fortschreiten und der genetischen Evolution des Tumors gewinnen. Gute Evidenz gibt es insbesondere für die metastasierte Situation, in der die AGO(Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie)-Kommis-sion Mamma den CTC-Nachweis bereits als prognostischen Marker und zur Vorhersage des Therapieansprechens empfiehlt.
Großes Potenzial hat die Liquid Biopsy auch in der Nachsorge zur Früherkennung eines Rezidivs nach adjuvanter Behandlung. Mehrere hochrangig publizierte Studien konnten eine Spezifität von bis zu 100 % zeigen. Zwischen dem Nachweis von ctDNA im Blut und dem Auftreten des Rezidivs lagen meist etwa zehn Monate. Um das optimale therapeutische Vorgehen nach einem ctDNA-Nachweis zu klären, läuft in Kürze die deutsche Studie SURVIVE an. Darin wird ctDNA-positiven Brustkrebspatientinnen in der Nachsorge ein CT angeboten, wodurch Metastasen früher erkannt und therapiert werden sollen. Ziel ist die Verbesserung des Gesamtüberlebens.