Mögliche Ursachen wiederholter Fehlgeburten | Gyn-Depesche 5/2013

Müller-Gang-Anomalien: Ob OPs zum Baby verhelfen, ist unklar

Eine Übersichtsarbeit zu angeborenen Uterus-Anomalien und ihrem Einfluss auf die Fertilität liefert eine Gynäkologin der Universtät Nagoya, Japan, zusammen mit zwei Kollegen. Das Team hat Studien mit betroffenen Frauen mit wiederholter Fehlgeburt mit und ohne chirurgische Eingriffe ausgewertet.

Die Uterusentwicklung geschieht in drei Hauptstadien: Entwicklung der beiden Müller-Gänge, ihre Fusion sowie Resorption des Septums. Angeborene Uterusanomalien können bei jedem Schritt entstehen. Mehrere Arten von Genmutationen können dazu beitragen.

Varianten mit der Komplikation obs­truierte Hemivagina lassen sich bei jungen Frauen anhand von schwerer Dysmenorrhö und Beckenschmerzen erkennen. Für eine neue Art von Müller-Anomalien, die akzessorischen und mit Kavum versehenen Uterusgewebe-Anhäufungen, hat Sensibilisierung stattgefunden; sie wurden häufig für juvenile zystische Adenomyome gehalten.

Uterusanomalien gehen mit einer hohen Quote wiederholter Fehlgeburten bei normalem Karyotyp des Embryos einher. In einer neueren Kohortenstudie waren sie mit höheren Frühgeburtsraten vor SSW 34 wie vor SSW 37 assoziiert (Odds Ratios 7,4 bzw. 5,9), mit primärer Sectio (ohne Beckenendlage), vor-zeitigem Blasensprung und Beckenendlage (OR 8,6). Als Standardklassifikation der Ano­malien gilt die der AFS (siehe Kasten). Darin werden aber keine Angaben zu diagnostischen Methoden oder Kriterien gemacht.

Ein systematisches Review (2008) wies als genaueste diag­nostische Methoden eine Kombination von Hysteroskopie und Laparoskopie, Sonohys­terographie (SHG) und vaginalem 3D-Ultraschall aus. Eine andere Übersicht hatte 3D-Echo, Laparoskopie oder Laparotomie zusammen mit Hysteroskopie oder Hysterosalpingographie (HSG), MRI und SHG mit Kochsalzlösung die optimalen Tests für die Diag­nose genannt. HSG und/oder 2D-Ultraschall können als initiale Screening-Werkzeuge verwendet werden.

Eine schwierige Abgrenzung

HSG allein unterscheidet einen Uterus septus nicht vom bicornis. Wenn sorgfältige Inspektion der äußeren Form des Uterus bei der Laparoskopie eine sichtbare Einsenkung im mittleren Teil der Funduswand ergibt, die insgesamt mit einer Erweiterung assoziiert ist, so kann laut P.Acien (1993) ein Uterus bicornis diagnostiziert werden.

Berichtet wird auch über die Aussagekraft von Tompkins-Index und dem Winkel zwischen den Cornua des Uterus. Verschiedene Autoren verwenden eigene Kriterien. Die Verfasser fordern dringend einen internationalen Konsens für die Differenzialdiagnose Uterus bicornis und Uterus mit Septum.

Bei Frauen mit wiederholter Fehlgeburt wurden Anomalie-Häufigkeiten von 1,8 bis 37,6% berichtet, abhängig von Diagnosemethoden und -kriterien. Ein Review befasste sich mit 94 Studien (n = 86 861), davon 41 mit optimalen diagnostischen Methoden an unterschiedlichen Gruppen von Frauen. Bei unselektierten Personen fand sich eine Anomalie-Quote von 5,5%, bei Infertilität von 8,0%, bei Fehlgeburt in der Anam­nese von 13,3% (zwei und mehr 10,9%; drei und mehr 15,4%, Unterschied nicht sig­nifikant) und bei Fehlgeburt plus Infertilität von 24,5%. Die Quote des Uterus arcuatus war bei Infertilität oder Fehlgeburt nicht erhöht (unselektiert 3,9%); er scheint eine Normvariante und keine Anomalie zu sein.

In einer eigenen Studie hatten die Verfasser bei 1676 Frauen mit zwei oder mehr Fehlgeburten schwerere Fehlbildungen wie Uterusseptum, Uterus bicornis, unicornis und didelphys in 3,2% gefunden. Sie zitieren eine weitere Untersuchung und kommen zu dem Schluss, dass bei wiederholter Fehlgeburt die Wahrscheinlichkeit einer schwereren Ano­malie bei 3,2 bis 10,4% liegt. Die Quote hängt u. a. vom Alter der Mütter ab (damit nimmt der Anteil von Chromosomen-Anomalien zu).

Keine kontrollierten Studien

Zur Frage, welche Erfolge mit Operationen erzielt werden können, zitieren die Verfasser sieben Studien (Patientenzahlen von 40 bis 140; Fehlgeburten in der Anamnese, Infertilität und Frühgeburten). U. a. fanden hys­teroskopische Septum-Resektionen statt. Es wird angemerkt, dass es in diesen Untersuchungen keine Kontrollpatientinnen gab bzw. Frauen mit wiederholter Fehlgeburt als ihre eigenen Kontrollen dienten (auch bei 100% Fehlgeburten ist die folgende Lebendgeburtsquote nicht gleich null). Es lassen sich Lebendgeburtsquoten pro Patientin von 35,1 bis 65,9% errechnen.

Knapp sind Informationen zur Prognose von Patientinnen, die nicht operiert wurden. Die Verfasser hatten in ihrer Fall-Kontroll-Studie mit 1676 Frauen nach zwei und mehr Fehlgeburten in 3,2% (n = 54) schwerere Uterusanomalien festgestellt (38mal lag ein Uterus vor, der als partiell bicornis unicollis eingestuft wurde, zehnmal ein Septum, fünfmal ein U. unicornis und einmal ein U. didel­phys). Bei 25 der 42 Frauen mit Uterusseptum oder Uterus bicornis war die ers­te Schwangerschaft nach der Untersuchung erfolgreich (59,5%; bei den übrigen Teilnehmerinnen in 71,7%). Eine der Betroffenen ließ sich nach einer weiteren Fehlgeburt operieren. Im weiteren Follow-up gebaren 78,0% der 41 Frauen Kinder; in der Kontrollgruppe waren es 85,5%.

Das Verhältnis von Defekt zu übrigem Ca­vum uteri bei Anomalien war bei Fehlgeburten signifikant höher als bei Lebendgeburten. Ein hohes Verhältnis erwies sich in einer Regressionsanalyse nach Korrektur um Alter und Zahl der Fehlgeburten als unabhängiger Risikofaktor dafür, kein Baby zu bekommen.

Berichtet wird zudem über erfolgreiche erste Schwangerschaften bei acht von 24 Patientinnen mit Uterusseptum (hauptsächlich vollständig) und darüber, dass Uterusanomalien die Graviditätsraten bei ART nicht beeinflussten, aber zu mehr Fehlgeburten im ersten Trimenon führten (galt nicht für Uterus arcuatus).

Die Verfasser halten einen internationalen Konsens zur Unterscheidung von Uterus bicornis und Uterus mit Septum für nötig und fordern dringend randomisierte Studien guter Qualität mit sorgfältig eingestuften Patientinnen. Es ist nämlich nicht belegt, dass OPs die Lebendgeburtsraten bei Müller-Ano­malien verbessern. Die Prognose könnte von deren Schweregrad abhängen. SN

Quelle: Sugiura-Ogasawara M et al.: Müllerian anomalies and recurrent miscarriage, Zeitschrift: CURRENT OPINION IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, Ausgabe 25 (2013), Seiten: 293-298

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