Katastrophe beim Neugeborenen | Gyn-Depesche 2/2011

Nekrotisierende Enterokolitis: Definition und Prävention gesucht

Zwei Pädiater nehmen sich des Themas an. Mit Entwicklungs-Gastroenterologie befasst sich ein Professor an der Universität von Wisconsin; einer an der Harvard Medical School leitet das Labor für Immunologie der Mukosa. Die Verfasser konstatieren, dass es nach Jahrzehnten unzureichenden Fortschritts neue Ansätze gibt, einer Eliminierung der Krankheit näher zu kommen.

Die nekrotisierende Enterokolitis (NEC) zählt zu den häufigsten und gravierendsten Leiden Neugeborener. Sie ist zu einem Forschungsschwerpunkt geworden. Seit den 1960er Jahren sind ihre Inzidenz, Morbidität und Mortalität unverändert geblieben, da immer kleinere Babys überleben können. Teilweise haben die Raten sogar zugenommen. Nach Daten aus den Vereinigten Staaten und Kanada beträgt die Quote bei Babys von 500 bis 1 500 g im Schnitt ca. 7%. Die Mortalität wird auf 20 bis 30% geschätzt. Am höchsten ist sie, wenn chirurgisch vorgegangen werden muss (Resektion ist die Hauptursache von Kurzdarmsyndrom bei Kindern).

Der übermäßige entzündliche Prozess im hoch immunreaktiven Intestinum hat systemische Wirkungen, die ferne Organe wie das Gehirn betreffen. So besteht bei Überlebenden in fast 25% die Gefahr einer Mikrozephalie und ein deutlich erhöhtes Risiko neurologischer Entwicklungsverzögerungen.

In vielen Zentren wird aus Sorge, dass enterale Ernährung mit dem NEC-Risiko assoziiert ist, länger intravenös ernährt, mit potenziell erhöhter Gefahr infektiöser Komplikationen und längerer Klinikaufenthalte.

Schwierige Differenzialdiagnose

Es gibt mehrere NEC-ähnliche Erkrankungen mit verschiedenen klinischen Bildern. Zu den typischsten Zeichen der „klassischen“ NEC bei einem Frühchen zählen Nahrungsunverträglichkeit, Aufdehnung des Abdomens und blutiger Stuhl, nachdem das Baby acht bis zehn Tage alt geworden ist. Auf dem Röntgenbild des Abdomens pathognomonisch sind Pneumatosis intestinalis, Luft in der Pfortader oder beides. Zu frühen Zeichen in der Bildgebung, die einen NEC-Verdacht wecken sollten, zählen erweiterte Darmschlingen, wenig Luft und luftgefüllte Darmschlingen, die sich bei wiederholter Untersuchung nicht verändert haben. Freie Luft außerhalb des Darmlumens ist ein Zeichen fortgeschrittener NEC. Die Symptome können sich rasch verschlimmern, oft innerhalb von Stunden von subtilen Zeichen bis zu Verfärbung des Abdomens, Darmperforation und Peritonitis.

Eine genaue Definition der NEC fehlt. Die häufigsten drei Formen neonataler intestinaler Schäden sind solche, die vor allem reife Babys betreffen, spontane Perforationen und die klassische NEC. Obwohl man annimmt, dass letztere vor allem Frühchen betrifft, finden sich ähnliche Symptome auch bei Babys, die am Termin oder nicht sehr weit davor geboren wurden. Bei diesen reiferen Kindern tritt das Leiden in der Regel in der ersten Woche auf, ist aber anders als bei Frühchen häufiger mit anderen Problemen assoziiert, wie Drogenkonsum der Mutter, intestinale Anomalien, Herzfehler und perinataler Stress, der den mesenterialen Blutfluss beeinträchtigt haben kann.

Zu spontanen Perforationen (mit nur minimaler Entzündung) kommt es i. d. R. in den ers­ten Tagen nach der Entbindung. Sie sind nicht mit enteraler Ernährung assoziiert, sondern wurden mit Gabe von Indometacin oder Glukokortikoiden in Verbindung gebracht.

Die klassische NEC betrifft Frühchen und tritt umso später auf, je früher das Kind geboren wurde. Mögliche Interventionen sind u. a. Dekompression des Abdomens, Ruhigstellung des Darms, Gabe von Breitspektrum-Antibiotika oder Operation.

Es gibt starke Hinweise darauf, dass bei der Pathogenese mehrere Faktoren „konfluieren“, darunter eine genetische Disposition, intestinale Unreife, eine Dysbalance des mikrovaskulären Tonus, verbunden mit einer Tendenz zu anomaler mikrobieller Besiedlung und eine hoch immunreaktive Mukosa.

Viele präventive Ansätze wurden vorgeschlagen. Neuere Daten lassen annehmen, dass völliger Verzicht auf enterale Ernährung gefährlich sein kann. Derzeit versucht man, kleine Mengen Milch von der Mutter zu ge­ben; dies erscheint vielversprechend. Probiotika scheinen die NEC-Inzidenz zu senken, nicht aber die Mortalität. Evtl. kommt es vermehrt zu Sepsis. Es bestehen Fragen der Qualitätskontrolle und eine große Studie fehlt. Zu Prebiotika gibt es wenig Daten.

Die Autoren erörtern den Stand der Forschung zur Beteiligung von Toll-like-Re­zep­toren (TLR), die bei NEC anscheinend vermehrt exprimiert werden. Man hofft auf spezifische NEC-Biomarker. Therapeutische Durchbrüche sind weniger zu erwarten als Präventions-Möglichkeiten und neue Forschungs-Ansätze. SN

Quelle: Neu J: Necrotizing enterocolitis, Zeitschrift: NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, Ausgabe 364 (2011), Seiten: 255-264

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