| Gyn-Depesche 4/2007

Nekrotisierende Enterokolitis - ein Notfall

Die nekrotisierende Enterokolitis (NEC) ist die häufigste gastrointestinale Notfallsituation bei Neugeborenen. Obwohl bereits vor mehr als einem Jahrhundert erstmals beschrieben, liegt ihre Ätiologie noch weitgehend im Dunkeln. Die Mortalität beträgt immer noch 15 bis 30%.

Mehr als 90% der Fälle von NEC betreffen Frühgeborene. Das Erkrankungsrisiko ist um so höher, je niedriger Geburtsgewicht und Schwangerschaftsalter liegen. Von 100 Frühchen mit einem Geburtsgewicht unter 1500 g erkranken im Durchschnitt etwa sieben. Mit Muttermilch ernährte Babys erkranken seltener als solche, die industriell hergestellte Säuglingsnahrung erhalten

Reife Neugeborene erkranken selten an NEC. Wenn doch, ist sie meist assoziiert mit anderen disponierenden Faktoren wie perinataler Asphyxie, Polyzythämie, Atemnotsyndrom oder angeborenen Anomalien wie einer Meningomyelozele. Wird die NEC nicht rechtzeitig erkannt und behandelt, sind Morbidität und Mortalität ähnlich hoch wie bei Frühgeborenen.

Bei Frühgeborenen ist das gesamte Verdauungssystem noch nicht ausgereift. So vermutet man, dass die eingeschränkte Darmmotilität und die noch ungenügende Verdauungsfunktion zu Schädigungen der Darmwand führen können, die den Angriff von Infektionserregern erleichtern. Auch die Barrierefunktion der Darmwand ist noch nicht vollständig ausgebildet, was die Adhäsion von Bakterien erleichtert und die Permeabilität erhöht. Dazu kommen ein unreifes intestinales Immunsystem und eine anomale Bakterienkolonisation. Hyp­oxisch-ischämischer Stress kann ebenfalls zur Pathogenese der NEC beitragen.

Symptomatik

Je niedriger das Schwangerschaftsalter bei der Geburt, desto mehr Zeit vergeht durchschnittlich bis zum Ausbruch der NEC-Symptome. Reife Neugeborene erkranken meist in den ersten Lebenstagen. Typische Symptome sind: Nahrungsintoleranz, verzögerte Magenentleerung, aufgetriebenes Abdomen, okkultes oder sichtbares Blut im Stuhl, Lethargie, Dyspnoe bis Apnoe.

Die unspezifischen Krankheitszeichen im Anfangsstadium lassen oft eher an eine Sepsis als an eine NEC denken. Bei einem fulminanten Verlauf kann es zu raschem Blutdruckabfall, Azidose und Multiorganversagen kommen; außerdem drohen Darm­perforation und Peritonitis.

Diagnostik

Röntgenaufnahmen des Abdomens in Rücken- und Seitenlage zeigen anfangs unspezifische Zeichen wie eine diffuse Dis­tension des Darms und asymmetrische Darmgasverteilung. Als spezifischer Hinweis auf eine NEC gelten eine Pneumatosis intestinalis und Luft im Pfortadersystem. Dabei kann die Pneumatosis entweder linear erscheinen, wenn sich das intramurale Gas unter der Serosa befindet, oder blasig bei einer submukösen Verteilung.

Als hilfreiche Ergänzung zur Radiologie hat sich die Sonographie erwiesen: Mit ihrer Hilfe lassen sich nekrotische Darmabschnitte und Luft im Pfortadersystem oft besser darstellen als im Röntgenbild.

Labordiagnostisch findet man bei fortgeschrittener Erkrankung schwere Thrombozytopenie, Neutropenie und Koagulopathie sowie eine metabolische und respiratorische Azidose. Ein anhaltend hohes CRP erwies sich in einer Studie als Hinweis auf Komplikationen wie Ileus oder Abszesse. Ein biologischer Marker für das Frühstadium der NEC wurde bislang nicht gefunden.

Therapie

Bei Verdacht auf NEC besteht die Therapie in sofortiger Nahrungskarenz, dem Legen einer Magenablaufsonde und der Gabe von Breitspektrumantibiotika (mit Anaerobier-Abdeckung bei Pneumoperitoneum). Zusätzlich kann eine Unterstützung der Herz-Kreislauf-Funktion und der Atmung sowie bei Bedarf Blutersatz notwendig sein.

Wenn der klinische Verlauf sowie die radiologische und Labordiagnostik für eine beginnende oder leichte NEC sprechen (Stadium I), richtet sich die Therapiedauer nach dem klinischen Erfolg. Bei einer gesicherten Erkrankung (Stadium II) sollte die medikamentöse Therapie in jedem Fall über sieben bis 14 Tage fortgeführt und parallel engmaschig nach Zeichen einer Progression gefahndet werden.

Als einzige sichere Indikation für eine Operation gilt das Pneumoperitoneum bei einer Darmperforation. Doch auch das Zusammentreffen mehrerer anderer radiologischer oder Laborbefunde kann einen chirurgischen Eingriff rechtfertigen: eine per­sistierende fixierte Darmschlinge, Luft im Pfortadersystem, Aszites oder eine progrediente, generalisierte Darmerweiterung, schwere Thrombopenie, Neutropenie oder Azidose. Die Mortalität bei operativ behandelten NEC-Fällen liegt bei etwa 50%.

Prävention

Der protektive Effekt von Muttermilch ist in mehreren Studien beschrieben worden. In anderen Untersuchungen konnte die Inzidenz der NEC durch pränatale Steroidgabe, IgA-Supplementation, Arginin, Erythropoietin oder orale Antibiotika gesenkt werden. Manche Autoren plädieren für orale Ernährung statt Nahrungskarenz, um einer Darmatrophie vorzubeugen. Nahrungsbestandteile wie Glutamin, Arginin oder Omega-3-Fettsäuren sollen Entzündungsreaktionen entgegenwirken. Auch die prophylaktische Gabe von Pro- oder Prebiotika (lebensfähigen kommensalischen Bakterien oder unverdaulichen Kohlenhydraten als deren Substrat) wird in mehreren Studien untersucht, um die bakterielle Kolonisation des Darms zu fördern. (CW)

Radiologie: unspezifisch oder normal

Stadium I: Verdacht auf NEC
Quelle: Lin, PW: Necrotising enterocolitis, Zeitschrift: THE LANCET, Ausgabe 368 (2006), Seiten: 1271-1283

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