AGO State-of-the-Art-Symposium 2021

Gyn-Depesche 3/2021

Neue S3-Leitlinie zum Endometriumkarzinom

Eine der wichtigsten Änderungen in der aktualisierten Leitlinie zum Endo­metriumkarzinom ist die Einführung der molekularen ­Klassifikation. Wie lässt sich diese Empfehlung im klinischen Alltag implementieren und was sind die Vorteile?

In wenigen Wochen soll das Leitlinienupdate zum Endometriumkarzinom (EC) als Konsultationsfassung veröffentlicht werden. Die wichtigsten Neuerungen präsentierte der Leitlinienkoordinator Prof. Günter Emons vorab im Rahmen des AGO State-of-the-Art-Symposiums.
Zukünftig soll bei allen EC in der Initialdiagnose eine molekulare Klassifikation durchgeführt werden – insbesondere bei High-Grade-Tumoren. Die Empfehlung basiert auf den Erkenntnissen des Cancer Genome Atlas (TCGA)-Projekts von 2013, das vier molekulargenetische Subtypen von EC identifiziert hat. Diese können anhand genetischer und/oder immunhistochemischer (IHC) Surrogat­marker nachgewiesen ­werden.

Die 4 molekularen Subtypen & ihre Surrogatmarker:

  • ultramutiert: POLE-Mutation
  • hypermutiert: hohe Mikrosatelliteninstabilität (MSI-H), MMR-defizient (IHC)
  • copy-number high: TP53-Mutation
  • copy-number low: Fehlen anderer Marker, p53wt (IHC)

In Verbindung mit klinischen Charakteristika (Alter bei Diagnose, Tumorstadium, Grading) erlaubt die molekulare Subtypisierung eine Vorhersage des Krankheitsverlaufs: EC mit POLE-­Mutationen haben eine sehr gute Prognose, die Subgruppen „MSI hypermutiert“ und „copy-number low“ haben eine mittelmäßige und die Subgruppe ­„copy-number high“ eine schlechte Prognose. Zudem kann die molekulare Klassifizierung die Wahl der operativen und adjuvanten Therapiestrategie beeinflussen: So ist etwa bei Vorliegen von p53-Mutationen ein aggressiveres Behandlungskonzept indiziert als bei POLE-mutiertem EC.
Mit Einführung der neuen Leitlinie wird die immunhistochemische Bestimmung von p53 und der DNA-Mismatch-Reparaturproteine (MMR) laut Emons bei allen histologisch diagnostizierten primären EC empfohlen. Die Klassifizierung sollte präoperativ am Abradat oder Biopsat erfolgen, da das Ergebnis zur Wahl der ­operativen Strategie beiträgt. Die POLE-Mutationsanalyse sei dagegen nur bei Patientinnen mit höherem Risiko notwendig (G3 oder intermediate, high intermediate und high risk) und kann auch postoperativ vorgenommen werden. Aufgrund der ungenügenden Datenlage ist die Untersuchung auf das L1-Zell-­Adhäsions-Molekül (L1-CAM) fakultativ.

Fazit: Gemäß der neuen Leitlinie erfolgt die diagnostische Einordnung von Endometriumkarzinomen durch Integration histologischer, immunhistochemischer und molekularer Befunde.

 
Was sich sonst noch ändert ...

Die Chemotherapie gewinnt an Bedeutung: So konnte etwa die PORTEC-3-­Studie zeigen, dass die adjuvante kombinierte Radiochemotherapie  im Vergleich zur alleinigen pelvinen Radiatio das Gesamtüberleben bei EC im Stadium III sowie bei serösen Karzinomen verbessert. Aus der Studie GOG-258 ging zudem hervor, dass die Kombination aus Chemo- und Strahlentherapie der alleinigen Chemotherapie bezüglich progressionsfreiem und Gesamtüberleben bei Hochrisiko-EC nicht überlegen ist und sogar zu mehr Fernmetastasen führt. Für die Therapiepraxis ergeben sich aus diesen Erkenntnissen die folgende Empfehlungen: das PORTEC-3-Schema bei serösen EC der Stadien I-III, alternativ im Stadium III die alleinige Therapie mit 6x Carboplatin/Paclitaxel entsprechend den GOG-259-Daten und ein gleiches Vorgehen bei nachgewiesener p53-Mutation (Hinweis: Empfehlungen zum Redaktionsschluss noch nicht verabschiedet).
Eine weitere Änderung ist die schon länger zur Diskussion stehende Vereinfachung des Lynch-Syndrom-Screening am Tumormaterial, für das zukünftig keine Aufklärung nach Gendiagnostikgesetz sowie keine Einwilligung der Patientin mehr ­erforderlich sind. RG

Quelle: 29. Tagung der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie, 22-24. April 2021, Sitzung der Kommission Uterus "Endometriumkarzinom"
ICD-Codes: C54.1
Urheberrecht: sasun Bughdaryan_adobestock
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