| Gyn-Depesche 7/2007

Urogenitalprolaps - abwarten? operieren?

Autoren aus Australien und den USA bezeichnen den Prolaps als eine Absenkung von Be­ckenorganen der Frau (Synonym „pelvic prolapse“) inklusive Blase, Uterus und Darm, der zur Protrusion von Vagina, Uterus oder beiden führt. Die weiteren Symptome sind vielfältig.

Der Prolaps kann die vordere oder hintere Wand der Vagina, den Uterus oder Apex der Vagina betreffen, meist in einer Kombination, und mit Zysto-, Entero- und Rekto- bzw. Sigmoidozele einhergehen. Der Halt von Uterus und Vagina lässt sich mit dem „pelvic organ prolapse quantitation sys­tem“ beurteilen.

Epidemiologie

Prolaps ist die führende Indikation für eine Hysterektomie bei Frauen in der Postmenopause und macht 15 bis 18% dieser Eingriffe in allen Altersstufen aus. Bei Frauen, die zu Routineuntersuchungen kamen, findet sich ein Verlust des Halts bei bis zu 43 bis 76%; bei 3 bis 6% ging der Deszensus über das Hymen hi­naus.

Wieviel Nachlassen des uterovaginalen Halteapparates als Störung anzusehen ist, ist nicht ganz geklärt, aber meist wird ein Prolaps über das Hymen hinaus als klinisch relevant beurteilt. Daten zur Inzidenz stammen praktisch ausschließlich aus Studien zu Operationen (1,5 bis 4,9 pro 1000 Frauenjahre), die großteils im Alter von 60 bis 69 Jahren stattfinden.

Risikofaktoren und Klinik

Vaginale Entbindungen, fortgeschrittenes Alter und Übergewicht gelten als gesichert unter den multiplen Risikofaktoren. Weniger eng ist die Assoziation u. a. mit Babys über 4500 g, niedrigem Alter bei der ersten Entbindung und verlängerten Press­wehen. Die Rolle von Schwangerschaften an sich ist weniger klar. Potenziell eine Rolle spielen auch Beckenform, Familienanamnese, Ethnie, schweres Heben im Beruf, Obstipation, Z. n. Hysterektomie sowie Bindegewebsleiden (Ehlers-Danlos- oder Marfan-Syndrom). Die Einnahme von SERMs könnte begünstigend wirken.

Frauen mit Prolaps können über ein Symptom wie gefühlte oder sicht- bzw. tastbare Vorwölbung der Vagina oder Druckgefühl im Becken klagen oder haben eine ganze Reihe von Beschwerden, die sich u. a. beträchtlich mit denen anderer Be­ckenbo­den­erkrankungen über­schneiden. Nur die Symptome, die mit der Vorwölbung der Vagina zusammenhängen (Druck, Gefühl, etwas falle heraus, etc. sind spezifisch).

Die häufigen Harnwegsbeschwerden umfassen Inkontinenz, häufigen oder starken Harndrang, zögerliche Miktion, schwachen Strahl und Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung. Manche Frauen müssen den Vorfall manuell zurückschieben oder ihre Sitzposition verändern, um die Miktion beginnen oder beenden zu können.

Auch die Defäkation wird beeinflusst. Möglich sind Inkontinenz, plötzlicher starker Drang, Gefühl der unvollständigen Entleerung, Notwendigkeit stark zu pressen, der digitalen Rest-Evakuation oder Notwendigkeit, mit dem Finger auf die Vagina oder das Perineum zu drü­cken, um die Defäkation zu starten oder zu beenden, sowie Blo­ckierungsgefühl zwischendurch.

Die Harnwegssymptome verändern sich mit dem Fortschreiten des Prolaps, Symptome am Darm werden dem Prolaps oft zu unrecht zugeordnet. Mit dem Hymen erreicht der Vorfall eine wichtige Schwelle für die Entwicklung von Beschwerden. Was die sexuelle Aktivität angeht, so wird sie nicht verringert, doch geben ein Drittel der Betroffenen Probleme an.

Patientinnen führen manchmal Rücken- oder Beckenschmerzen auf den Vorfall zurück, doch ist kaum belegt, dass dieser tatsächlich Schmerzen verursacht, sodass nach anderen Ursachen zu suchen ist.

Diagnostik

Bei V. a. Prolaps muss man im Liegen und im Stehen untersuchen, wobei man die Patientin auch pressen lässt. Das maximale Ausmaß im Alltag sowie die betroffenen Vaginalsegmente sollten ermittelt werden (Retraktion der anterioren bzw. posterioren Vaginalwand mit dem Spekulum beim Pressen bzw. langsames Zurückziehen eines Spekulums). Mit einer rektovaginalen digitalen Untersuchung lässt sich eine Rektozele aufdecken und die Integrität des Perineums beurteilen. Rektale und bimanuelle gynäkologische Untersuchung sind indiziert. Bei länger bestehendem schwerem Vorfall können sich Erosionen finden.

Erfasst wird der Prolaps (System s. o.) in cm Entfernung einzelner Segmente vom Hymen. Weitere Untersuchungen hängen von der Symptomatik ab, z. B. evtl. urologische und urodynamische Abklärung.

Therapie

Bei Frauen mit geringem Vorfall, aber auch für jene, die trotz eines fortgeschrittenen Prolaps wenige oder keine Beschwerden haben (regelmäßige Kontrolle), ist Beobachten die geeignete Strategie. Für einen Effekt von Lebensstil-Änderungen gibt es noch keine Belege, für Beckenbodentraining eher.

Pessare in der Vagina verringern dort den Prolaps, stützen die beteiligten Be­ckenstrukturen und nehmen Druck von Blase und Darm. In der Literatur finden sich zum Thema leider meist nur Kasuis­tiken zu Komplikationen. Wie oft man Pessare kontrollieren sollte, um solche möglichst zu vermeiden, ist nicht ganz klar.

Reicht ein Pessar nicht aus oder wird es abgelehnt, sind Eingriffe zu erwägen – re­kons­truktive oder obliterierende. Erstere können vaginal oder abdominal erfolgen. Wichtige Techniken sind u. a. Vaginaefixatio sacrospinalis und abdominale Sakrokolpopexie sowie die anteriore Kolporrhaphie (bei posteriorer unakzeptabel oft Dyspareunie), z. T. mit Hysterektomie. Zu Mesh-Implantaten gibt es wenig Sicherheits- und Effektivitätsdaten. Transvaginal sollen sie laut einer „WHO-Consultation“ aus dem Jahr 2005 nur in gut geplanten Studien verwendet werden.

Obliterativ werden vor allem in den USA ältere, kranke, sexuell inaktive Frauen versorgt. Dabei verschließt man nach Reposition der Beckenorgane den Vaginalkanal teilweise oder ganz.

Zur Prävention gibt es wenig Daten. Potenziell hilfreich sind Lebensstiländerungen und Obstipationstherapie sowie nach Dr. A. Kegel benannte Übungen. (EH)

Quelle: Jelovsek, JE: Pelvic organ prolapse, Zeitschrift: THE LANCET, Ausgabe 369 (2007), Seiten: 1027-1038

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