Gynäkologie

Gyn-Depesche 1/2021

Von Asthma bis Libidoverlust: Neues zur Hormontherapie

Die Androgensubstitution der postmenopausalen Frau ist umstritten: Während einige Experten den routinemäßigen Einsatz fordern, gibt es von anderer Seite massive Kritik an einem derartigen Vorgehen. Auf dem vergangenen COGI diskutierten Mediziner, wann eine postmenopausale Androgentherapie sinnvoll sein kann – und wann nicht.
Den Stand der Forschung zur postmenopausalen Androgensubstitution präsentierte der Gynäkologe Prof. em. Johannes Bitzer aus Basel. Er berief sich dabei auf das 2019 im Journal Climacteric veröffentlichte Positionspapier mehrerer internationaler Fachgesellschaften. Fazit des Gremiums war, dass ein Libidoverlust (Hypoactive Sexual Desire Disorder, HSDD) die einzige evidenzbasierte Indikation für eine Testosterontherapie bei der Frau darstellt. Man geht dabei von einem moderaten therapeutischen Effekt in der Postmenopause aus (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A).
Die Datenlage zur Wirksamkeit von Androgenen bei muskuloskelettalen Symptomen zur Verbesserung der kognitiven Leistungsfähigkeit oder bei depressiven Verstimmungen ist noch ungenügend, bisherige Beobachtungen sprechen allerdings gegen einen Effekt. Es gibt zwar Hinweise, dass Testosteron das allgemeine Wohlbefinden postmenopausaler Frauen verbessert, jedoch sind die Forschungsergebnisse widersprüchlich. Hinsichtlich der Sicherheit einer Androgensubstitution äußerte Bitzer keine Bedenken: „Sofern Konzentrationen eingesetzt werden, die dem prämenopausalen Level entsprechen, scheint es sich um eine sichere Therapie zu handeln.“ Transdermales Testosteron scheint das Brustkrebsrisiko nicht zu erhöhen, Langzeitdaten fehlen jedoch. Es gibt zudem gute Evidenz, dass sich eine Testosteronsubstitution nicht auf den Blutdruck, den Blutglukosewert oder den HbA1c-Spiegel auswirkt. Im Bezug auf das Lipidprofil ergaben sich Vorteile für die transdermale Applikation von Testosteron gegenüber der oralen Form, welche den HDL- und LDL-Spiegel negativ zu beeinflussen scheint. Schwere Nebenwirkungen wurden bisher nicht dokumentiert. Einzig das Risiko für Akne und Hirsutismus ist unter einer Testosterontherapie leicht erhöht.
In Anbetracht der aktuellen Datenlage sei der routinemäßige Einsatz von Androgenen in der Postmenopause nicht gerechtfertigt, so Bitzer abschließend. Lediglich bei HSDD (Hypoactive Sexual Desire Disorder) könne eine Substitution sinnvoll sein, allerdings müsse das Testosteronlevel überwacht werden und die Behandlung bei ausbleibender therapeutischer Antwort nach sechs Monaten abgebrochen werden.
 
Kontrazeptiva: Die verkannten Vorteile bei Asthma und Arthritis
In einer weiteren Vortragsreihe plädierte die in Mailand tätige Gynäkologin Prof. Alessandra Graziottin dafür, bei Frauen mit Asthma oder rheumatoider Arthritis häufiger eine Therapie mit kombinierten oralen Kontrazeptiva in Erwägung zu ziehen. „Fluktuationen des Östradiolund Progesteronspiegels sind ein maßgeblicher Trigger vieler autoimmunologischer und inflammatorischer Erkrankungen.“ Bei der Versorgung betroffener Patientinnen sieht sie deshalb auch Gynäkologen in der Pflicht.
Typisch sind perimenstruelle Asthmaattacken, was man auf eine hormonbedingte Aktivierung von Mastzellen und Eosinophilen sowie die Produktion proinflammatorischer Zytokine zurückführt. Ein starker Blutverlust während der Menstruation und die daraufhin verminderte Sauerstoffversorgung des Gewebes begünstigen ebenfalls Asthmaattacken. Um das Hormonlevel konstant zu halten und Exazerbationen zu vermeiden, seien kombinierte orale Kontrazeptiva in vielen Fällen sinnvoll, erklärte Graziottin. Sie riet zu einem Regime mit verkürztem oder einem ohne hormonfreies Intervall.
Auch bei rheumatoider Arthritis (rA) gilt das weibliche Geschlecht als Risikofaktor. In einer Umfrage der University of Pittsburgh, USA, gab die Hälfte aller Patientinnen mit entzündlicher Arthritis an, eine Krankheitsverschlechterung um die Zeit der Menstruation zu erleben. 2018 belegten Forscher der Iran University of Medical Sciences, Teheran, den positiven Effekt oraler Kontrazeptiva auf die Aktivität und Schwere der rA. Voraussetzung war auch in diesem Fall ein Regime ohne hormonfreies Intervall. „Da die rA zu Beginn eine lange subklinische Phase aufweist, sollte bei einer positiven Familienanamnese frühzeitig über die Einnahme eines hormonellen Kontrazeptivums nachgedacht werden“, rät Graziottin.
 
Vulvaschmerz: Erkenntnisse aus der VuNet-Studie
Zwischen 2016 und 2018 rekrutierten Mediziner der Klinik San Raffaele in Mailand 1.183 Probandinnen mit chronischen Schmerzen der Vulva. Das Ziel: Die Epidemiologie sowie Komorbiditäten von Vulvaschmerz näher zu charakterisieren. Die Ergebnisse der Studie mit dem Titel VuNet (Vulvodynia Network project) sind alarmierend: Bei jeder zweiten Betroffenen dauerte es bis zur korrekten Diagnose zwischen ein und fünf Jahren. Ein häufiger Grund für die verzögerte Diagnosestellung ist laut der Studienleiterin Graziottin, dass Ärzte mit dem Krankheitsbild der Vulvodynie oft nicht vertraut sind. Diese liegt per Definition dann vor, wenn der Vulvaschmerz mehr als drei Monate andauert und eine spezifische Erkrankung als Ursache ausgeschlossen wurde.
Ein wichtiger Schritt zur Klärung der Beschwerden ist eine gründliche Anamnese, wobei auch die familiäre Krankengeschichte relevant ist. So ergab die Studie VuNet, dass bei Frauen mit Vulvaschmerz signifikant häufiger eine Prädisposition für Diabetes vorliegt als in der diabetischen Allgemeinpopulation. Eine genetische Veranlagung für Diabetes steigert das Risiko für rezidivierende Candidosen, was wiederum die Gefahr einer Vulvodynie erhöht. In bestimmten Fällen sei deshalb eine Empfehlung zu einem gesünderen Lebensstil sinnvoll, schlussfolgerte Graziottin.
Mit einem Anteil von 94,7 % waren Beschwerden des Magen-Darm-Traktes die häufigste Komorbidität, gefolgt von Symptomen der ableitenden Harnwege (37,4 %). Diese Beobachtung stützt die Theorie der „Kreuzsensibilisierung“, wonach Schmerzen am Scheidenvorhof über konvergente neuronale Reflexwege auf andere Beckenorgane übertragen werden können. Der extrem hohe Anteil an Begleiterkrankungen bei Vulvaschmerz unterstreicht Graziottin zufolge die Wichtigkeit einer multimodalen Therapie, die individuell auf das Beschwerdebild der Patientin zugeschnitten werden sollte und nur durch eine bessere interdisziplinäre Zusammenarbeit erreicht werden kann. RG
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