Deutlich erhöhte Risiken | Gyn-Depesche 6/2011

Wenn Frauen mit Bluthochdruck schwanger werden ...

Dann – und besser noch vor der Konzeption – ist ärztliche Zusammenarbeit wichtig. Das Thema erörtern zwei Lehrer an der Harvard Medical School. Die Leiterin der klinischen Forschung in Endokrinologie, Diabetes und Hypertonie und der Leiter der geburtshilflichen Forschung an den zugehörigen Kliniken gehen dabei auf Leitlinien mehrerer Disziplinen ein. Noch sind Fragen zur optimalen Betreuung offen.

Die chronische Hypertonie in der Gravi­dität ist definiert als mindestens 140 mmHg systolisch oder 90 mmHg diastolisch vor der Schwangerschaft oder vor SSW 20 bei Frauen, die erst dann zum Arzt kommen. Die Prävalenz von ca. 3% in den USA ist v. a. wegen mehr Adipositas und Altersverschiebung der Schwangeren gestiegen. Das erhöhte Komplikationsrisiko steigt mit Hypertonie-Schweregrad und Endorganschäden. Frauen im gebärfähigen Alter sollten routinemäßig darüber aufgeklärt werden, dass wegen Gefahren einige Antihypertensiva vor einer Gravidität abzusetzen sind.

Höhere Risiken nicht nur bei PE

Bei chronischer Hypertonie kommt es in 17 bis 25% zu Präeklampsie (PE), sonst in 3 bis 5%; zudem sind Abruptio placentae, fetale Wachstumsrestriktion, Frühgeburten und Sec­tiones häufiger. Die Gefahr der PE wächst mit der Hochdruck-Dauer. In einer Studie trat sie in fast der Hälfte der Fälle vor SSW 34 auf. SGA-Babys und Abruptio placentae sind bei PE häufiger als bei reiner Hypertonie.

Auch ohne PE besteht eine erhöhte Gefährdung; eine Wachstumsrestriktion fand sich in 10 bis 20%. In der dänischen nationalen Geburtskohorte errechnete man ungefähr eine Verfünffachung von Frühgeburten und um 50% mehr SGA-Babys. Die Abruptio-placentae-Rate betrug 1,56% statt 0,58%. Chronischer Hochdruck ist auch mit erhöhter Gefahr von Totgeburten assoziiert worden.

Meist kommt es wie auch sonst in der Gravidität im Verlauf zu einer Blutdruckabnahme. Die Werte sinken gegen Ende des ers­ten Trimes­ters und steigen im dritten wieder zum Niveau vor der Schwangerschaft hin an. Abgesehen von den PE-Fällen verschlechtert sich die Hypertonie in 7 bis 20%.

Vor einer Gravidität sollte man zur Beurteilung von Endorganschäden den generell in den USA gültigen Leitlinien (JNC 7) folgen. Die Empfehlungen hierzu enthalten keine Graviditäts-Modifikationen. Zu ihnen zählen EKG-Einsatz, Messung von BZ, Hkt, Kalium, Kreatinin, Kalzium, Lipidprofil und Urinstatus. Es sollte auch Eiweiß im 24-h-Urin bestimmt werden, um später eine PE leichter zu erkennen. Endorganschäden können die Graviditätsprognose verschlechtern, was bei der Beratung über Risiken zu berücksichtigen ist. So erhöht initiale Proteinurie das Risiko von PE und Wachstumsrestriktion. Besteht Anlass, nach Hypertonie-Ursachen zu suchen (Therapieprobleme oder hinweisende Symp­tome), geschieht dies möglichst vor der Konzeption (Strahlenbelas­tung, Folge-OPs).

Eine PE bei Hypertonie zu entdecken, kann schwierig sein; manchmal besteht schon initial Proteinurie. Man denke immer daran, wenn der Blutdruck in der Gravidität steigt oder Proteinurie entsteht oder zunimmt. Erhöhte Harnsäure kann bei der Unterscheidung helfen, doch überlappen sich die Bereiche erheblich. Thrombopenie oder erhöhte Leberwerte können auch eine PE absichern.

Antihypertensive Behandlung Gravider verringerte in einer Metaanalyse das Risiko schwerer Hypertonie, aber nicht das von aufgesattelter PE, vorzeitiger Plazentalösung und Wachstumsrestriktion, und sie verbesserte auch die neonatalen Ergebnisse nicht. Da ge- eignete Daten fehlen, liefern diverse Leitlinien uneinheitliche Empfehlungen zu Therapie- Beginn und -Zielen#. Wird eine Behandlung fortgesetzt, ist aggressive RR-Senkung zu vermeiden (Hinweis auf mehr Wachstumsrestriktion bei stärkerer Senkung von leichter bis moderater Hypertonie); v. a. im zweiten Trimester kann Dosisreduktion nötig werden.

Eine Möglichkeit, das PE-Risiko signifikant zu senken, ergaben, so die Autoren, große Studien nicht, obwohl Metaanalysen kleinerer Studien einen Nutzen vermuten ließen.

Überwachungsmaßnahmen können häufigere Arztbesuche einschließen, um Blutdruck und Eiweiß im Urin zu messen. Die Beurteilung der fetalen Größe wird wegen des Wachstumsrestriktions-Risikos empfohlen. Neben Bestimmung der Fundushöhe führen viele Geburtshelfer zusätzlich Sonographien durch – ab dem frühen dritten Trimester alle zwei bis vier Wochen, je nach Blutdruck, Vorbefund etc. Sie erlauben auch die Beurteilung von Fruchtwasservolumen, Bewegungen und Tonus des Fetus, die wegen Hypertonie-assoziierter Risiken nützlich sein kann.

Wegen der erhöhten Gefahr von Totgeburten empfehlen manche Experten eine Überwachung der fetalen Gesundheit, andere nur bei Komplikationen wie Wachstumsrestriktion oder PE. Die Testung kann auch die Beurteilung von Muster und Variabilität der fetalen Herzfrequenz einschließen (Non-Stress-Test).

Mütterliche Komplikationen (z. B. PE, Hypertonie-Ver­schlech­terung), Auffälligkeiten bei der Testung des Fetus oder Besorgnis wegen Wachstumsrestriktion sind oft Indikationen für eine frühzeitige Entbindung. Die Risiken fetaler Morbidität müssen gegen die Gefahr fetaler und mütterlicher Komplikationen beim Abwarten abgewogen werden. Fehlen Komplikationen, wird oft eine Entbindung nahe am Termin geplant, obwohl unklar ist, ob dies bei normalen Befunden und normalem fetalem Wachstum nötig ist.

Neben offenen Fragen erörtern die Autoren auch die Blutdrucksenkung in der Stillzeit## und Leitlinien-Unterschiede. SN

#Leitlinie „Diagnostik und Therapie hypertensiver Erkrankungen in der Schwangerschaft“ z. B. unter www.awmf.org; hier berücksichtigte Leitlinien: ACOG, NHBPEP Working Group, JNC 7 sowie Leitlinien aus Kanada und Aus­­tralasien

##Überwachung des Neugeborenen, Stillzeit: ebenfalls www.embryotox.de sowie Fachinfo

Geeignete Antihypertensiva
Die meisten Daten zur fetalen Sicherheit lie-
gen für Methyldopa vor. Es verursacht aber
oft Schläfrigkeit, sodass ein Wechsel nötig
werden kann. Schwere Hypertonie verhin-
derten in einer Antihypertensiva-Metaana-
lyse Betablocker besser. Labetalol*, ein kom-
binierter Alpha- und Betarezeptorenblocker,
wird oft als andere First- oder Second-line-
Substanz empfohlen. Obwohl einige Daten
eine Assoziation zwischen Atenolol und feta-
ler Wachstumsrestriktion nahelegten, wurde
darüber bei anderen Betablockern** und La-
betalol nicht berichtet. Manche Experten hal-
ten es aber für ratsam, Atenolol zu meiden.
Niemals ACE-Hemmer und Co.!
Auch langwirkende Kalziumantagonisten
scheinen sicher zu sein** (weniger Erfahrun-
gen als mit Labetalol). Diuretika wurden
lange aus Sorge vor Volumenverarmung als
kontraindiziert betrachtet. Da neun rando-
misierte Studien bei hypertonen Schwange-
ren, die Diuretika ** nahmen, keine schlech-
teren Ergebnisse als ohne Medikation zeig-
ten, unterstützen manche Leitlinien die wei-
tere Gabe, wenn sie schon vor der Gravidität
genommen wurden.
ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblo-
cker (ARBs) sind kontraindiziert! Verwendung
in der zweiten Graviditätshälfte war assozi-
iert mit Oligohydramnion, neonataler Anurie,
Wachstumsanomalien, Hypoplasie des Schä-
dels und Tod des Fetus. ACE-Hemmer sind
auch potenziell teratogen. Im Vergleich mit
anderen Mitteln betrug retrospektiv das re-
lative Risiko für kardiovaskuläre und ZNS-
Missbildungen 4,0 und 5,5. Andere Faktoren
lassen sich zwar nicht ausschließen, doch wird
 empfohlen, Frauen, die ACE-Hemmer neh-
men und – analog – andere Blocker des
Renin-Angiotensin-Systems wie ARBs und
Renin-Inhibitoren, wann immer möglich vor
der Konzeption umzustellen.
*als Tabletten nur in der Schweiz erhältlich
**andere Länder, anderes Substanzspektrum.
Info: www.embryotox.de sowie Fachinfo beachten!
Quelle: Seely, EW et al.: Clinical practice. Chronic hypertension in pregnancy, Zeitschrift: NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, Ausgabe 365 (2011), Seiten: 439-446

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