| Gyn-Depesche 6/2003

Zervixkrebs: Die Fortschritte sind greifbar

Zervixkrebs ist vor allem in den Frühstadien heute gut behandelbar. In den weniger entwickelten Ländern wird dieser Krebs allerdings erst sehr spät diagnostiziert - mit entsprechend schlechter Prognose.

Weltweit ist Zervixkrebs die zweithäufigste Krebsart bei Frauen. Die Diagnose wird im Durchschnitt im Alter von 47 Jahren gestellt, in der Hälfte der Fälle jedoch schon in einem Alter von unter 35 Jahren. Wichtigster Auslöser sind Papillomaviren (HPV), vor allem vom Typ 16 und 18. Andere Risikofaktoren sind ein früher Beginn der sexuellen Aktivität, häufig wechselnde Partner, Genitalwarzen in der Anamnese und Rauchen. Legen Pap-Abstrich und/oder klinisches Bild den Verdacht auf Zervix-CA nahe, sollte eine Biopsie entnommen werden. Für ein einwandfreies Staging klinisch okkulter Läsionen ist auf die Entnahme von ausreichend Stroma aus den darunter liegenden Schichten zu achten. Etwa 80% der Zervixkrebs-Fälle entwickeln sich auf dem Boden einer Plattenepithel-Dysplasie, rund 20% der invasiv wachsenden Krebsformen aus Adenokarzinomen. Letztere nehmen zahlenmäßig in den westlichen Ländern zu. Die Stadieneinteilung zum Zeitpunkt der Diagnose orientiert sich an der Größe der Läsion sowie der Invasivität. Basis ist das FIGO-Staging, beginnend mit Stadium 0 (Carcinoma in situ, intraepitheliale Tumoren), über Stadium I mit Begrenzung des Tumors auf den Gebärmutterhals, Stadium II mit Beteiligung benachbarter Gewebe ohne Beckenwand bis zum Stadium III, in dem der Tumor den Beckenrand erreicht und auch das untere Drittel der Vagina befällt. Im Stadium IV wird das kleine Becken überschritten, Blase und/oder Rektum sind befallen. Bei den meisten Patientinnen (60%) in den USA wird der Krebs im Stadium I identifiziert. In den Entwicklungsländern befindet sich der Krebs zum Zeitpunkt der Erstdiagnose meist schon in den Stadien III oder IV. Zusätzliche Diagnostik mit CT, MRT oder PET ist zwar für die FIGO-Klassifizierung nicht notwendig, kann aber für die Beurteilung des invasiven Wachstums oder einer Lymphknotenbeteiligung hilfreich sein. Ein operatives Staging bei größeren Tumoren wird von einigen Autoren empfohlen. Wie bei den meisten Krebsarten hängt die Prognose für die Patientin vom vorliegenden Stadium ab. Frauen mit Tumoren im Stadium IA haben eine Fünfjahres-Überlebensrate von 100%, in den Stadien IB1 und bei kleineren IIA-Läsionen von 70 bis 85%. Bei fortgeschritteneren Tumoren fließen in die Überlebenskurven noch andere Variablen wie das Ausmaß der Läsionen, das Alter und Begleiterkrankungen wie z. B. Anämie oder HIV-Infektion ein. Das krankheitsfreie Fünfjahres-Überlebensintervall beträgt für die Stadien IB2 und IIB 50 bis 70%, für das Stadium III 30 bis 50% und für das Stadium IV 5 bis 15%. Diese Prozentzahlen reduzieren sich weiter, wenn bereits Metastasen gebildet wurden oder Lymphknoten befallen sind. Im Stadium IA wird vor allem bei Frauen mit noch vorhandenem Kinderwunsch die Zervix-Konisation durchgeführt - allerdings nur unter sorgfältiger Nachkontrolle. Ansonsten ist die vaginale oder transabdominelle Hysterektomie indiziert. Im Stadium IA2 besteht bereits ein 2- bis 8%iges Risiko für Lymphknoten-Metastasen; hier wird von den meisten Autoren die radikale Hysterektomie oder primäre Radiotherapie empfohlen. Noch Unklarheit besteht in der Behandlung mikroinvasiver Plattenepithelkarzinome; hier liegt ein erhöhtes Risiko von LK-Metastasen im Beckenraum vor. Radikale Hysterektomie plus Lymphonodektomie oder primäre Strahlentherapie scheinen bei diesen Tumoren die Methode mit dem besten Outcome zu sein. Die Behandlungsstrategien für das Stadium IB sind individuell und richten sich nach der Tumorgröße, dem Alter der Patientin und Begleiterkrankungen. Ein Stadium IB1 kann meist noch mit einer radikalen Hysterektomie plus Lymphonodektomie oder primärer Radiotherapie behandelt werden. Zwar hat die Hysterektomie einige Vorteile für die Patientin gegenüber der Bestrahlung, doch ist die Gefahr eines Rückfalls nicht ganz unerheblich, vor allem bei größeren Tumordurchmessern und einer tieferen Invasion in das Zervixstroma. Stadium-IB2-Tumoren neigen eher zur Metastasierung als IB1-Tumoren; hier bieten sich neben Hysterektomie / Lymphonodektomie und nachfolgender Bestrahlung die Radiatio kombiniert mit radiosensitivierender Chemotherapie an. Im Stadium IIA wird das Vorgehen ebenfalls individuell ausgerichtet; die meisten Patientinnen erhalten eine Chemo-Radiotherapie. Nur in wenigen Fällen ist noch eine alleinige Gebärmutterentfernung / Lymphonodektomie möglich. In den Stadien IIB, III und IVA sollte ein operativer Eingriff immer mit einer begleitenden Radio- und Chemotherapie erfolgen. Die besten chemotherapeutischen Erfahrungen liegen bisher mit Cisplatin-Protokollen vor. Patientinnen im Stadium IVB in gutem Allgemeinzustand sollte zunächst die Radio-Chemotherapie angeboten werden. Zwar sterben die meisten Frauen mit dieser Diagnose bereits innerhalb des ersten Jahres nach Diagnosestellung; 20% der Frauen mit IVB-Tumoren leben aber auch länger als zwei Jahre. Ein Rückfall tritt bei 90% in den ersten drei Jahren nach Diagnosestellung auf; hier wird dann meist noch einmal eine Chemotherapie durchgeführt. Nur 5% der Frauen überleben allerdings länger als fünf Jahre. Als heilbar gelten in diesem Stadium nur neue Tumoren von weniger als 2 bis 3 cm. Eine Chemotherapie in fortgeschrittenen Stadien und bei Rezidiven hat überwiegend palliativen Charakter. Die Response-Raten liegen zwischen 10 und 40%; ein komplettes Ansprechen ist jedoch selten und nur von kurzer Dauer. Für die Monotherapie ist Cisplatin am besten geeignet. In einer Studie in Kombination mit Paclitaxel wurde eine Response-Rate von 46,3% gesehen, in einer Vergleichsstudie war diese Kombination einer Cisplatin-Monotherapie überlegen. Die Überlebensvorteile betragen meist nur wenige Wochen. Lebensqualitäts-Daten für diese Regime gibt es noch nicht. (bk)

Quelle: Waggoner, SE: Cervical cancer, Zeitschrift: THE LANCET, Ausgabe 361 (2003), Seiten: 2217-2223

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