Frühes Zervixkarzinom | Gyn-Depesche 4/2019

Zweifel an der minimal-invasiven Chirurgie

Mithilfe der radikalen Hysterektomie können 80 % der Patientinnen mit frühem Zervixkarzinom geheilt werden. Während die Operation bis vor einigen Jahren laparotomisch erfolgte, bevorzugen viele Gynäkologen aufgrund des geringen Komplikationssrisikos inzwischen minimal-invasive Strategien – aus onkologischer Sicht gibt es jedoch berechtigte Bedenken.
Vor knapp 30 Jahren wurde die radikale Hysterektomie erstmals mithilfe minimal-invasiver Chirurgie durchgeführt. Die zahlreichen Vorteile dieser neuen Operationstechnik gegenüber der „klassischen“ offenen Chirurgie bestätigten sich in den Folgejahren. Während der Anteil laparoskopisch durchgeführter Hysterektomien in den USA bis 2006 noch unter 2 % lag, war er 2010 bereits auf über 30 % angestiegen. Umso erstaunlicher ist daher, dass bislang kaum qualitativ hochwertige Evidenz hinsichtlich der onkologischen Sicherheit minimal- invasiver Verfahren vorliegt. Im Rahmen einer groß angelegten Kohortenstudie wurde nun die 4-Jahres-Gesamtmortalität von Patientinnen mit frühem Zervixkarzinom (Stadium IA2 oder IB1) nach laparoskopischer vs. laparotomischer radikaler Hysterektomie verglichen.
Die Analyse erfolgte auf Basis der National Cancer Database, einem Krebsregister, das etwa 70 % aller seit 2004 neu diagnostizierten Krebsfälle in über 1.500 US-amerikanischen Kliniken erfasst. Von den 2.461 eingeschlossenen Patientinnen wurden 1.225 (49,8 %) mithilfe minimal-invasiver Methoden behandelt. Bei 978 Teilnehmerinnen wurde eine roboterassistierte Laparoskopie vorgenommen.
Die Ergebnisse waren eindeutig: In einem medianen Beobachtungszeitraum von 45 Monaten ergab sich für laparoskopisch behandelte Frauen eine 4-Jahres-Gesamtmortalität von 9,1 %, unter Anwendung konventioneller Methoden war diese mit 5,3 % dagegen signifikant niedriger. Minimal- invasive Verfahren waren somit mit einem 65 % höheren Sterberisiko assoziiert. Die Überlegenheit der offen durchgeführten Operation war dabei unabhängig von der Tumorgröße, dem laparoskopischen Ansatz (herkömmlich vs. roboterassistiert) oder dem histologischen Befund (Adenokarzinom vs. Plattenepithelkarzinom) zu beobachten.
Für eine Zeitreihenanalyse wurden außerdem Daten des Krebsregisters SEERS ausgewertet. Es zeigte sich, dass die 4-Jahres-Überlebensrate von Frauen, bei denen aufgrund eines Zervixkarzinoms eine radikale Hysterektomie vorgenommen wurde, zwischen 2000 und 2006 jährlich um 0,3 % stieg. Mit der zunehmenden Verwendung minimal-invasiver Methoden im Jahr 2006 gingen die Zahlen dagegen zurück. So war zwischen 2006 und 2010 ein Absinken der Überlebensrate um jährlich 0,8 % zu beobachten.
Möglicherweise erlaubt die offene Chirurgie eine höhere operative Radikalität, was das Risiko eines Rezidivs mindert. Denkbar ist auch, dass die im Rahmen der minimal-invasiven Chirurgie verwendeten Uterus-Manipulatoren die Streuung von Tumorzellen begünstigen.
Für die laparoskopische Resektion von Ovarial- oder Endometriumskarzinomen wurde bislang kein Nachteil hinsichtlich der Mortalität festgestellt. RG
Quelle: Melamed A et al.: Survival after minimally invasive radical … N Engl J Med 2018; 379(20): 1905-14

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