Fall 1
22-jährige Studentin mit PCOS, Oligo-/Anovulation und einer klinischen Hyperandrogenämie. Sie treibt viel Sport, hat einen BMI von 19 und einen Diabetes in der Familienanamnese. Sie leidet am stärksten unter der kosmetischen Auffälligkeit (Akne und Hirsutismus). Orale Kontrazeptiva lehnt sie ab.
Der erste Schritt ist eine gute Aufklärung über das Krankheitsbild. „Dabei müssen wir der Patientin vor allem vermitteln: Das Krankheitsbild ist häufig, sie ist nicht allein“, erklärte Bachmann, die seit 2018 die Leitung des Schwerpunkts Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin am Universitätsklinikum Frankfurt innehat. Da die Pathophysiologie des PCOS noch nicht vollständig geklärt ist, gibt es keine zielgerichteten Therapien. Die Behandlung sollte sich daher am Leitsymptom orientieren. „Für eine leitlinienadaptierte Therapie liegen uns aktuell aber nur sehr unübersichtliche 13 Leitlinien vor.“ Die neuesten Empfehlungen stammen von der European Society of Human Reproduction and Embryology und der American Society for Reproductive Medicine (Teede HJ et al., Hum Reprod 2018). Eine Initiative für die Erstellung einer nationalen AWMF-Leitlinie ist vor kurzem gestartet.
Mit der Frage der kutanen Androgenisierung haben sich fünf der vorhandenen Leitlinien auseinandergesetzt: Vier raten zunächst zu topischer Therapie mit Photo- oder Elektroepilation zusätzlich zur Behandlung mit z. B. Eflornithin oder/ und einer leitlinienadaptieren Aknetherapie. Lediglich die Leitlinie der Endocrine Society empfiehlt orale Kontrazeptiva in Erstlinie.
Weitere systemische Optionen sind Metformin sowie Drospirenon in der Monotherapie. Beide besitzen aber nur eine schwache antiandrogene Wirkung. Spironolacton ist zwar ein potentes Antiandrogen, allerdings ist es auch stark teratogen. Einige Arbeiten deuten zudem darauf hin, dass Pro- sowie Präbiotika die metabolischen Werte verbessern können (und in geringerem Maße auch die Androgene). Unterschiede in den klinischen Parametern wurden jedoch nicht beobachtet. Dennoch könne man sich durch die Zufuhr von pflanzlicher und fermentierter Kost einen gewissen Zusatznutzen versprechen, so Bachmann.
Der 22-jährigen PCOS-Patientin sollte neben einer topischen Therapie Metformin angeboten werden. Ihr sollte zu einer ausgewogenen Ernährung geraten und die Option einer Nahrungsergänzung besprochen werden. Bei unzureichender Symptomkontrolle sollte ein Stufenplan für eine hormonelle Therapie vereinbart werden.
Fall 2
32-jährige Patientin mit Oligo-/Anovulation, laborchemischer Hyperandrogenämie und einem BMI von 38. Der unerfüllte Kinderwunsch steht im Vordergrund.
Entsprechend den Leitlinien ist hier ein multimodaler Ansatz indiziert. „Wichtig ist, erreichbare Ziele zu vereinbaren“, rät Bachmann. Für den Anfang kann eine Reduktion des Körpergewichts um 5 % genügen. Eine bariatrische OP hat sich bei PCOS-Patientinnen als vorteilhaft hinsichtlich der Schwangerschaftsraten erwiesen. Die Frage des Zielgewichts lässt sich nicht eindeutig beantworten, da die verfügbaren Studiendaten widersprüchlich sind. U. a. eine chinesische Arbeit analysierte die kumulative Lebendgeburtenrate relativ zum BMI an fast 14.000 Frauen und fand einen Nachteil bei einem BMI < 18,5 und > 30,4.
Die meisten Daten gibt es weiterhin zu Metformin, das bei jeder Patientin im Off-Label- Use zur Verbesserung von Gewicht, hormonellem und metabolischem Outcome eingesetzt werden kann und ab einem BMI von 25 verordnet werden sollte. GLP- 1-Analoga sind Metformin hinsichtlich der Gewichtsreduktion überlegen. DPP-4-Inhibitoren kommen bei PCOS nur selten zum Einsatz und Glitazone sind bei übergewichtigen Frauen nicht ideal, da sie mit einer Gewichtszunahme assoziiert sind.
„Allen Frauen mit PCOS sollte vermittelt werden, dass sie ebenso viele Kinder haben kann wie jede andere Frau ihres Alters auch“, erklärte Bachmann. Eine Stimulationstherapie sei dennoch in den meisten Fällen notwendig. „Hier ist die Datenlage klar: Die Stimulation mit Letrozol ist Clomifen hinsichtlich der Ovulationsraten, der Schwangerschaftsund der Lebendgeburtenraten überlegen.“
Perspektivisch hofft Bachmann auf neue Therapieentwicklungen: Etwa auf Basis des Kisspeptins, einem hypothalamischen Peptid, das möglicherweise eine Rolle in der Entstehung des PCOS spielt.