Gyn-Depesche 6/2017

Hämatoperitoneum

Bei rascher Intervention gute Prognose

Ein spontanes Hämatoperitoneum in der Schwangerschaft ist ein sehr seltenes, aber potenziell lebensbedrohliches Ereignis. Endometriose gilt als ein wichtiger Risikofaktor. Niederländische Wissenschaftler sammelten die Fälle der letzten Jahre.

In niederländischen Kliniken waren in den Jahren 2010 bis 2015 insgesamt 15 Fälle eines spontanen Hämatoperitoneums in graviditate verzeichnet. Zum überwiegenden Teil traten sie im zweiten oder dritten Trimenon auf – jeweils ein Fall jedoch auch in der sechsten SSW sowie 30 Tage post partum. Hauptsymptom waren plötzlich einsetzende abdominale Schmerzen, oft in Kombination mit niedrigen Hämoglobinwerten. Die Sonographie, in Einzelfällen auch MRT oder CT-Angiographie, offenbarte freie Flüssigkeit im Abdomen. In fast allen Fällen war eine chirurgische Intervention nötig. Laparoskopisch konnte nie Hämostase erreicht werden, so dass letztendlich immer eine Laparotomie durchgeführt wurde. Der mittlere geschätzte Blutverlust betrug 2000 ml. Trotz einer hohen Rate an Frühgeburten (Hazard Ratio, HR), als Erwachsene einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln, schien demnach bei den 1780 Nachgeborenen leicht erhöht, bei deren Mutter während der Schwangerschaft zu mindestens einem Zeitpunkt ein erhöhter Blutdruck gemessen worden war (HR 1,13; 95%-KI 1,00-1,29). Bei den 1336 Kindern der Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes lag die HR für einen späteren Typ-2-Diabetes bei 1,15 (95%-KI 1,00-1,33). Bei einer Schwangerschaft mit Präeklampsie, insgesamt 231 Fälle, fand sich kein eindeutiger Trend und ein breiund Notfall-Sectiones (54,5%) kam es – im Gegensatz zu früher veröffentlichten Fallserien – zu keinem Todesfall. Bisher nicht beschrieben war außerdem die hier beobachtete hohe Rezidivneigung: In drei Fällen entwickelte sich in derselben Schwangerschaft erneut ein Hämatoperitoneum – eines davon nach zuwartendem Management – , einmal in einer Folgeschwangerschaft.
Bei allen Patientinnen lag eine Endometriose vor, die entweder bereits bekannt war oder im Rahmen der Intervention histologisch diagnostiziert wurde. Möglicherweise steigern Verwachsungen oder chronische Entzündungen in Zusammenhang mit der Endometriose das Risiko von Gefäßrupturen und intraabdominalen Blutungen, vermuten die Studienautoren. Ihr Rat: Bei einem akuten Abdomen in der Schwangerschaft auch an diese schwere Komplikation denken – besonders wenn eine Endometriose bekannt ist. CW

Kommentar

Akute abdominale Schmerzen, Hypotonie und/oder suspekte fetale Herztöne sollten im zweiten oder dritten Trimenon stets Anlass für eine abdominale Sonographie sein. Gibt es keine Anhaltspunkte für eine Uterusruptur, Plazentalösung oder andere Blutungsursachen, ist ein Hämatoperitoneum in Betracht zu ziehen und eine sofortige multidisziplinäre Intervention zu starten. Im Rahmen einer Laparotomie gilt es, insbesondere die posteriore Seite des Uterus, die Uterusligamente und den Douglas-Raum zu inspizieren. Bei einem lebensfähigen Fetus kann eine Sectio indiziert sein. Die Blutungsquellen sind durch Nähte und/oder Hämostyptika zu verschließen. Wie die niederländische Fallserie zeigt, ist das Hämatoperitoneum bei einer zeitnahen Diagnose und Therapie mit einer guten Prognose für Mutter und Kind assoziiert.

Van den Bosch T: Spontaneous haemoperitoneum in pregnancy (SHiP): take-home messages. Ebd. 313

Quelle:

Lier MC et al.: Spontaneous haemoperitoneum in pregnancy and endometriosis: a case series. BJOG 2017; 124: 306-12



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