Gyn-Depesche 3/2013

Teil 1: Präeklampsie und Eklampsie drohen weiterhin

Was tun, wenn Hypertonie postpartal persistiert oder neu entsteht?

Zwei Autorinnen vom King’s College, London, Bereiche Maternal Medicine / Nephrology und Maternal and Fetal Medicine, eine Professorin für Geburtshilfe vom Guy’s and St Thomas NHS Foundation Trust, London, und ein Professor für klinische Pharmakologie von der Universität Cambridge beantworten 13 rhetorische Fragen. Hier der erste Teil ihrer Antworten, vor allem zu Inzidenz und Ursachen.

Hochdruck in der Zeit nach der Geburt kommt in verschiedenen Gruppen von Frauen vor, u. a. bei vorheriger chronischer Hypertonie, Schwangerschaftshochdruck (schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, SIH), Präeklampsie und Eklampsie. Zudem kann Präeklampsie zum ersten Mal postpartal auftreten. Mit Hypertonie gehen 6 bis 10% der Schwangerschaften einher, zur Inzidenz nach der Geburt gibt es wenige Studien.

Physiologischerweise sinkt der RR in der Gravidität um ca. 10 mmHg (Tiefpunkt um die Mitte), steigt im letzten Trimenon wieder auf vorherige Werte, fällt i. d. R. gleich nach der Entbindung und tendiert dann zu einem Anstieg (Gipfel nach drei bis sechs Tagen; siehe Kasten) bei Frauen mit oder ohne erhöhten RR in der Gravidität.

Für den diastolischen Blutdruck sollte die Messung der Korotkoff-Geräusche der Phase 5 verwendet werden, außer in seltenen Fällen, wenn sie bis zu 0 mmHg hörbar sind (dann Phase 4). Mehrfachmessung (mind. 30 sec Abstand) und Mittelwertbildung wird empfohlen. Einige automatische Geräte sind in der Schwangerschaft validiert worden, doch unterschätzen viele den Druck. Ambulante Langzeitmessung wird bei nach sechs Wochen bestehendem Hochdruck empfohlen.

Häufigste Ursache postpartaler Hypertonie in den ersten sechs Wochen ist Fortdauer von Hochdruck in der Gravidität (SIH, Präeklampsie, vorbestehende chronische Hypertonie). Hochdruck kann postpartal zum ersten Mal auftreten und zur Entwicklung von Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) führen.

Zur Frage, wie schnell sich graviditätsassoziierter Hochdruck geben sollte, heißt es in mehreren (v. a. retrospektiven) Studien, er sollte sich bei den meisten Frauen innerhalb von Tagen normalisieren (in 29 bis 57% in drei, in 50 bis 85% in sieben Tagen). Der Anteil nach sechs bis zwölf Wochen hypertensiver Frauen hängt von der Population ab (relevante Faktoren s. Kasten). Bei ca. einer von fünf Frauen mit Hypertonie in der Gravidität folgt eine chronische Hypertonie mit Medikationsbedarf nach zwei Jahren.

Die Inzidenz nach der Geburt einsetzender Hypertonie ist unbekannt (Schätzung 0,3 bis 28%). Die meisten Studien befassen sich nur mit Frauen, die wegen (Prä-)Eklampsie oder Hochdruckkomplikationen wieder eingewiesen wurden, nicht mit ambulant behandelten. Leitlinien von NICE (National Institute for Health and Care Excellence*) empfehlen routinemäßig RR-Messung innerhalb von sechs Stunden nach Entbindung bei allen normotensiven Frauen ohne Komplikationen und eine am fünften Tag zur Erkennung von Präeklampsie. Zur Proteinbestimmung im Urin gleich nach der Geburt wird wegen Lochien nicht geraten.

Bei postpartaler Hypertonie sind in einem Flussdiagramm in der Arbeit in den ersten drei Tagen jeweils mindestens vier Messungen vorgesehen (mehr hierzu in Teil 2).

Alle Frauen sollen laut NICE-Leitlinien postpartal informiert werden, dass es bei ihnen zu Hypertonie, Präeklampsie oder Eklampsie kommen kann plus Aufklärung vor der Entlassung über relevante Symptome. Dazu zählen schwerer Kopfschmerz (an Häufigkeit zunehmend, keine Erleichterung durch übliche Analgetika), Sehstörungen wie verschwommenes Sehen, aufflackernde Lichter, Doppelbilder, schwebende Flecken, Übelkeit und Erbrechen, Malaise, Kurzatmigkeit durch Lungenödem, plötzliches Anschwellen von Gesicht, Händen oder Füßen oder Krampfanfall bis zu vier Wochen nach der Entbindung.

In puncto Entdeckung postpartaler Hypertonie gilt die wichtigste Sorge der Erkennung von Frauen mit schwerer Hypertonie, postpartaler Präeklampsie oder beidem, mit Gefahr lebensbedrohlicher Komplikationen wie intrakranielle Blutung, Eklampsie oder reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom (mehr zum RCVS siehe Teil 2). Eine vertrauliche Befragung zu Todesfällen bei Müttern alle drei Jahre im UK zeigt weiterhin eine nicht standardgemäße Betreuung von Frauen mit Hypertonie in der Schwangerschaft auf, besonders inadäquate Therapie der systolischen Hypertonie. In einer US-Studie fanden sich Frauen mit postpartaler Präeklampsie bis zu vier Wochen nach der Entbindung; 66% kamen mit dieser Diagnose nach initialer Entlassung wieder ins Krankenhaus. In drei prospektiven Studien im UK ereigneten sich 32 bis 44% aller Fälle von Eklampsie nach der Entbindung. Die Gesamtinzidenz der Eklampsie ist im UK zurückgegangen, möglicherweise wegen prophylaktischer Gabe von Magnesiumsulfat bei gefährdeten Patientinnen.

Fragen der Therapie der frühen postpartalen Hypertonie, der Betreuung nach der Entlassung, der antihypertensiven Medikation für stillende Mütter, der Suche nach sekundärer Hypertonie u. a. m. siehe Teil 2. SN

*früher National Institute for Health and Clinical Excellence


Quelle: Bramham K et al.: Postpartum management of hypertension, Zeitschrift: BRITISH MEDICAL JOURNAL, Ausgabe 346 (2013), Seiten: f894; doi: 10.1136/bmj.f894


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