Daten von 1,5 Millionen Babys | Gyn-Depesche 1/2011

Auch bei Übertragung drohen vermehrt Zerebralparesen

Von der Universität von Bergen stammt eine Untersuchung, die in Zusammenarbeit mit einer epidemiologischen Abteilung der National Institutes of Health der USA ausgewertet worden ist. Es ging um die Frage, welcher Zusammenhang zwischen Geburten am Termin und nach SSW 42 und dem Auftreten von Zerebralparesen besteht.

Zerebralparesen (CPs), die häufigste Ursache körperlicher Behinderung von Kindern, werden charakterisiert durch nicht progrediente Störungen von Bewegung und Haltung, von denen man annimmt, dass sie auf einer Schädigung des Gehirns in utero oder in der ersten Zeit beruhen. Diese Probleme werden oft von kognitiven oder anderen neurologischen Schwierigkeiten begleitet. Die Ursachen sind weitgehend unklar. CPs sind mit komplizierten Wehen und Geburten assoziiert, aber meist besteht wenig Bezug zur Versorgung während der Niederkunft. Eine der stärksten Prädiktoren ist die Frühgeburt, doch ca. drei Viertel aller Fälle ereignen sich bei nach SSW 36 Geborenen.

Mit Hilfe norwegischer Register wurden Einlingsgeburten ab SSW 37 von 1967 bis 2001 untersucht (n = 1 682 441). Ausgeschlossen waren Babys mit kongenitalen Anomalien, mit einem Geburtsgewicht, das mehr als drei Standardabweichungen vom Mittel der SSW entfernt war, nach SSW 44 geborene Kinder und diejenigen, die vor einem Alter von vier Jahren verstarben (nur drei litten an CP). Die meis­­ten Fälle von CP stehen mit vier Jahren fest. Verwendet wurde hierfür eine Behinderten-Datenbank.

Die Bestimmung des Gestationsalters anhand der letzten Menstruation (LMP) ist fehleranfällig. Deshalb analysierten die Autoren Fälle ab 1998 mit Ultraschallbefunden. Es ergab sich ein noch stärkerer Zusammenhang von CP mit dem Ges­tationsalter als auf der Basis der LMP-Daten.

Alle Abweichungen ungünstig

Insgesamt kam es zu 1938 Fällen von CP. Am niedrigsten war das Risiko bei Entbindungen mit 40 Wochen (0,99 / 1000); dies war der Referenzwert. Mit 37 SSW betrug das relative Risiko (RR) 1,9, mit 38 SSW 1,3. Bei 42 Wochen erreichte das RR einen Wert von 1,4, danach (SSW 43 und 44) lag es bei 1,4. Korrektur der Daten u. a. um Geschlecht des Kindes, Alter der Mutter und sozioökonomische Parameter hatten keinen Einfluss.

Bei Babys mit CP fanden sich etwas öfter alleinstehende Mütter (p = 0,03) und weniger gut ausgebildete Eltern (p < 0,001). Jungen waren überrepräsentiert. Geburtskomplikationen (Steißlage, Sectio) bestanden bis zu doppelt so häufig. Geburtsgewicht und der Kopfumfang fielen im Schnitt geringer aus. Ein Apgar-Score unter 4 war 82-mal so häufig wie ohne CP; die Neugeborenen mussten achtmal so oft auf eine pädiatrische Station verlegt werden. Die meisten dieser Assoziationen bestanden bei jedem Gestationsalter.

Die CP-Prävalenz bei SSW-37-Geburten sank mit der Zeit (1967 bis 1971: 1,4/1000; 1997 bis 2001: 0,7/1000). Die Assoziation von CP mit dem Gestationsalter blieb erhalten.

Die Daten wurden nicht um Faktoren korrigiert, die Wehen, Entbindung und Neugeborenenzeit betrafen, denn sie können einen Anteil an der CP-Verursachung haben oder eine frühe CP-Manifestation darstellen.

Es hat sich, so die Autoren, bei Babys, die den Termin erreichten, ein robuster U-förmiger Zusammenhang zwischen Gestationsalter und CP-Risiko ergeben. Welche Mechanismen dahinter stecken, ist nicht so klar. Eine mögliche Interpretation lautet, dass der Zeitpunkt der Entbindung die Gefahr erhöht. Genauso plausibel ist aber, dass bei Feten mit CP-Disposition die zeitliche Regulierung der Geburt gestört ist. Dies scheint bei anderen Gegebenheiten der Fall zu sein. So besteht ab SSW 37 eine U-förmige Assoziation zwischen dem Risiko kongenitaler Anomalien und dem Entbindungszeitpunkt. Hier leuchtet am meisten die Erklärung ein, dass Babys mit Fehlbildungen eine Störung der Terminierung der Geburt erleiden, mit erhöhtem Risiko, vor oder nach SSW 40 zur Welt zu kommen.

Komplikationen von Wehen und Entbindung finden sich häufig bei Kindern, bei denen später eine CP festgestellt wird. Dies könnte darauf hinweisen, dass die Babys bei der Entbindung Schaden nahmen, aber auch darauf, das pränatale CP-verursachende Faktoren die Geburt erschwerten. Die niedrigeren Mittelwerte von Gewicht und Schädelumfang bei CP (148 g bzw. 0,2 cm weniger) lassen präpartale Unterschiede vermuten.

Sind die Daten noch gültig?

Eine Stärke der Studie stellt das Kohorten-Design auf Bevölkerungsebene dar. Leider fehlten Informationen zu CP-Subtypen. Die Daten stammen aus 35 Jahren, in denen sich vieles gewandelt hat, doch fand sich beim Vergleich verschiedener Abschnitte kein Hinweis auf eine Veränderung der Assoziation zwischen Gestationsalter und CP.

Die Verfasser hielten es für voreilig, anzunehmen, Interventionen in puncto Gestationsalter bei der Entbindung könnten die CP-frequenz ändern, solange man nicht mehr über die biologischen Mechanismen weiß, die hinter dem Risikomuster bei termingerechten und späteren Geburten stecken. SN

Quelle: Moster D: Cerebral palsy among term and postterm births, Zeitschrift: JAMA : THE JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, Ausgabe 304 (2010), Seiten: 976-982

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