Fünf Arten von Komplikationen | Gyn-Depesche 3/2013

Endometrium-Ablation: Womit man postoperativ rechnen muss

Ausführlich beschreibt ein Professor der University of Utah in Salt Lake City unerwünschte Ereignisse nach Endometrium-Ablation. Dazu sind u. a. Schwangerschaften zu zählen, wegen hoher Risiken für Mutter und Kind. Auch über Gefahren aufgrund der Anamnese wird berichtet.

Bei der Endometrium-Ablation (EA) zur Therapie abnormaler Uterusblutungen kamen in der frühen Ära der manuellen resektoskopischen EA (REA) als Energiequelle zum Austrocknen des Endometriums Laserleiter oder Rollerball-/Rollerbarrel-Elektroden in Frage oder Schlingenelektroden für die Resektion. Die Weiterentwicklung brachte unerwünschte Folgen mit sich (in seltenen Fällen tödliche intraoperative Komplikationen).

Später wurden automatische Systeme konzipiert; man sprach von Instrumenten für nicht resektoskopische EA (NREA), Systemen für globale EA oder EA-Instrumenten der zweiten Generation. Sie hatten andere intraoperative Komplikationen. Zu den neueren Technologien zählen Ballon-Methode (thermisch), Hydrothermablatio, Kryotherapie, Radiofrequenz-Elektrochirurgie und Einsatz von Mikrowellen; in randomisierten Untersuchungen mit Rollerball-EA verglichen waren alle fünf i. d. R. mit ähnlich hoher Patientenzufriedenheit (86 bis 99%), aber Amenorrhö-Raten von 13,9 bis 55,3% assoziiert.

REA und NREA haben ziemlich ähnliche postoperative Komplikationen. Bei allen EA-Formen wird das Endometrium nur selten gänzlich zerstört. Reste können u. a. die Implantation eines Embryos ermöglichen. Das Thema Verhütung ist eines der wichtigsten im Gespräch mit Frauen, die eine EA erwägen. EA gilt nicht als Form von Kontrazeption. Graviditäten nach EA sind mit erheblicher Morbidität und Mortalität von Mutter und Fetus assoziiert; zum Komplikationsrisiko bei Tubensterilisation gehört u. a. PATSS (siehe Kasten).

Über Schwangerschaften in 0,7% nach EA wurde berichtet, schon nach fünf Wochen, aber auch nach zwölf Jahren (geplant, nach Tuben-Reanastomosierung). Es gab solche bei Amenorrhö und erfolgreiche (Graviditätswahrscheinlichkeit nach EA und Tubensterilisierung schätzungsweise 1 : 50 000). Der Verfasser beschreibt die möglichen Probleme ausführlich. Sein Fazit lautet, dass eine Gravidität nach EA mit Risiken während jedes Trimenons assoziiert ist. Es bestehen deutliche Risiken von ektoper Schwangerschaft (bis zu 6,5%), Frühgeburt (31%) und Anomalien der Plazentation (25%; Accreta-Spektrum). Wer solche Patientinnen versorgt, soll um diese Risiken wissen und darauf vorbereitet sein (u. a. Bedarf an Operateur für Sectio mit Hysterektomie, Blutbank). Berichtet wurde u. a. auch über Amnionband-Syndrom, spontane Uterusruptur, schwere fetale Arthrogryposis und fetale Skoliose. Uterussynechien sind häufig und z. T. im Echo sichtbar.

Wann versagt die EA?

Ein wichtiger Aspekt der OP-Aufklärung ist die Diskussion der erwarteten Ergebnisse. Die meisten Frauen bekommen keine Amenorrhö, doch sind ca. 85% nach einem Jahr zufrieden; die Re-OP-Raten nach vier bis fünf Jahren liegen bei 18 bis 38%. Als Risikofaktoren für Versagen erwiesen sich Alter unter 45 Jahren, Parität fünf oder mehr, vorherige Tubensterilisation und Dysmenorrhö vor der OP. Deutet der Ultraschall auf Adenomyose hin, liegt die Hazard Ratio bei 1,5. Bei 67 Hysterektomien nach EA-Versagen wegen Blutung, Schmerzen oder beidem fanden sich bei Schmerz in 26% eine Hämatometra und bei Blutung als Hauptproblem in 44% intramurale Myome. Bei EA-Versagen berichten die meisten Fallserien als nächstes über Hysterektomie. Re-EAs wurden bei Zulassung der neueren Methoden in den USA nicht berücksichtigt und würden als „off-label use“ gelten. Bei Synechien kann die EA schwierig und das Komplikationsrisiko erhöht sein (ein prospektiver Vergleich von 800 Erst-EAs mit 75 Re-EAs ergab schwere Komplikationen wie Perforation in 2 vs. 9,3%).

Als vorbestehende Risiken vor einer EA diskutiert der Autor Sectio in der Anamnese und Endometriumhyperplasie. EA stellt keine Krebs- oder Hyperplasie-Therapie dar und kann die spätere Beurteilung des Endometriums stören (Synechien). Die Sicherheit bei erhöhtem Risiko von Endometrium-CA (u. a. Nulliparae, chronische Anovulation, Adipositas, Diabetes, Tamoxifen-Gabe, HNPCC (Lynch-Syndrom) ist nicht gut untersucht. Abwägen der Risiken ist bei der Aufklärung wichtig. EA scheint selbst das Endometrium-CA-Risiko nicht zu erhöhen. Hyperplasie wurde mit Adeno-CA verknüpft und soll als Kontraindikation betrachtet werden (Tamoxifen-Gabe als relative). Bei HPNCC rät man Betroffenen zur Hysterektomie nach dem letzten Kind.

Zwar wird eine vorherige tiefe transversale Sectio nicht als EA-Kontraindikation betrachtet, doch gab es Verletzungen des Harntrakts (evtl. asymptomatische Myometrium-Dehiszenz). Die EA-Risiken nach mehrfacher Sectio sollten weiter untersucht werden.

Infektionen nach EA (typisch sind Fieber und Druckschmerzhaftigkeit von Uterus oder Adnexen und/oder zervikaler oder vaginaler Ausfluss und Auftreten in den ersten drei Tagen) können erst nach 20 bis 50 Tagen vorkommen. Berichtet wurde über Endometritis, Myometritis, PID (pelvic inflammatory disease) und Beckenabszess. Erhöhte Leukozyten sind bei schweren Beckeninfektionen häufig. Echo und CT können helfen, Zeichen wie Luft im Uterus (Clostridien), Abszesse und Pyometra zu erkennen. Acht Fälle von Infektionen sind näher beschrieben. Das Thema Antibiotikaprophylaxe wird diskutiert.

Bei Fieber nach EA schöpfe man immer Verdacht auf schwere Infektion und untersuche gründlich. Man gibt umgehend Breitspektrum-Antibiotika und sucht Sepsis-Zeichen und (Bildgebung) OP-Indikationen. SN

Quelle: Sharp HT: Endometrial ablation: postoperative complications, Zeitschrift: AMERICAN JOURNAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, Ausgabe 207 (2012), Seiten: 242-247

Alle im Rahmen dieses Internet-Angebots veröffentlichten Artikel sind urheberrechtlich geschützt. Alle Rechte, auch Übersetzungen und Zweitveröffentlichungen, vorbehalten. Jegliche Vervielfältigung, Verlinkung oder Weiterverbreitung in jedem Medium als Ganzes oder in Teilen bedarf der schriftlichen Zustimmung des Verlags.

Ihr Zugang zu exklusiven Inhalten für Fachkreise

Login für Fachkreise

Neu registrieren

Passwort vergessen?