Gyn-Depesche 7/2006

Habitueller Abort - Ursachen, Therapieansätze

Fehlgeburten sind häufig, v. a. wegen genetischer Anomalien. Von wiederholter Fehlgeburt wird in der vorliegenden Übersicht erst gesprochen, wenn drei oder mehr aufeinanderfolgende Schwangerschaften so enden. Zum Teil finden sich behandelbare Ursachen.

Habituelle Aborte mit spontanem Ende der Schwangerschaft bis zur 24. SSW, dem Zeitpunkt der Lebensfähigkeit des Fetus, treten bei etwa 1% der Paare mit Kinderwunsch auf (wird, wie vielfach üblich, nach zwei Ereignissen davon gesprochen, sind es 5%). Ein Drittel der Frauen, die in die Spezialambulanz kommen, sind de pres siv, ein Fünftel hat so viele Angstsymptome wie ambulante psychiatrisch Erkrankte.

Ursachen

Das Risiko einer Fehlgeburt steigt ab einem Alter von 35 Jahren stark an. Dass das Risiko auch mit jedem erlittenen Abort zunimmt, liegt z. T. auch am fortschreitenden Alter der Schwangeren.

Fetale Aneuploidie ist bis zur zehnten Schwangerschaftswoche die wichtigste Ursache für eine Fehlgeburt. Meist liegen Fehler in der ersten meiotischen Teilung der Eizelle zugrunde; seltener rührt die Anomalie vom Vater her. Bei etwa 4% der Paare mit habituellem Abort trägt einer der Partner eine balancierte reziproke oder eine Robertson-Translokation, letztere mit zentraler Fusion zweier akrozentrischer Chromosomen. Im ersten Fall sind wegen veränderter Meiose 50 bis 70% der Gameten unbalanciert. Trotzdem wird bei spontaner Konzeption derzeit eine höhere Rate an Lebendgeburten erreicht als mit IVF und Präimplantationsdiagnostik.

Ein Uterus septatus oder bicornutum fand sich in 1,8 bis 37,6% bei habituellem Abort. Der Stellenwert von Myomen als Ursache ist nicht quantifiziert, die Mechanismen sind noch unklar. Eine Zervixinsuffizienz als möglicher Grund bei Abgang im zweiten Trimester lässt sich außerhalb der Gravidität nicht feststellen. Ein Cochrane-Review fand keinen klaren Beleg für den Nutzen einer Cerclage. Die Autoren nennen mehrere Faktoren, die bei dem Eingriff wichtig sind.

Spekulativ sind auch Infektionen als Ursache. Sie dürften kaum Symptome bei der Frau hervorrufen; andernfalls würde man sie behandeln. Dagegen gilt eine bakterielle Vaginose während des ersten Trimenons als Risikofaktor; die Ergebnisse von Therapiestudien sind kontrovers.

Endokrine Störungen werden ebenfalls für habituelle Aborte verantwortlich gemacht. Nachweisen lässt sich ein Zusammenhang für Hyperprolaktinämie (Bromocriptin kann weiterhelfen) sowie für PCOS. Besonderes Augenmerk richtet man derzeit auf die Rolle der Insulinresistenz bei PCOS. Insulinresistenz wird bei habituellen Aborten häufig beobachtet; dabei spielt evtl. eine Beeinträchtigung der fibrinolytischen Reaktion eine Rolle, die für den Gewebeumbau bei der Nidation wichtig ist. Frauen mit PCOS und wiederholten Fehlgeburten weisen oft eine Homozygotie für den 4G/4G-Polymorphismus im PAI-1-Genpromoter auf, der mit einer Hypofibrinolyse assoziiert ist. Im Promoter findet sich eine insulinreaktive Sequenz. Dies stützt die Hypothese vom Zusammenhang von Hyperinsulinämie mit gestörter Fibrinolyse und Fehlgeburten.

Für das Überleben des Feten muss auch die mütterliche Immunreaktion auf diesen „Fremdkörper“ unterdrückt werden. Die zeitliche und räumliche Verteilung natürlicher Killerzellen in der Uterusschleimhaut legt die Vermutung nahe, dass diese das Einnisten des Trophoblasten kontrollieren. Frauen mit habituellem Abort haben mehr Killerzellen in der Gebärmutterschleimhaut und eine veränderte Zytokin-Response. Hier müssen noch mehr Untersuchungen stattfinden.

Das Antiphospholipid-Syndrom ist die häufigste behandelbare Ursache habitueller Aborte und für 15% verantwortlich. Untherapiert beträgt die Fehlgeburtenrate 90%. Behandelt wird mit einer Kombina tion aus Heparin und ASS. Damit lassen sich in 70% Lebendgeburten erzielen. Für die Diagnostik des Syndroms gibt es eine Kriterienliste. Die Antikörper dürften nicht allein über Thrombosen und Infarkte schädlich wirken.

Die Schwangerschaft ist ein Zustand übermäßiger Gerinnung. Studien konnten einen Zusammenhang zwischen habituellem Abort und Genmutationen bei Faktor V und Prothrombin nachweisen. Da einzelne Gerinnungsdefekte wenig über den Schwangerschaftsverlauf aussagen, benutzt man so genannte umfassende Marker der Hämostasefunktion, um Frauen mit wiederholten Fehlgeburten zu untersuchen. Es zeigte sich, dass sich Betroffene auch außerhalb einer Schwangerschaft in einem prothrombotischen Zustand befinden. Das führt in der Gravidität zu übersteigerter Hämostasereaktion und Thrombosen uteroplazentarer Gefäße; das spätere KHK-Risiko dieser Frauen dürfte erhöht sein.

Behandlung

Fehlgeburten können ausgeprägte emotionale Reaktionen wie Ängste, Depressionen, Wut oder Verleugnung auslösen. Da verschiedene psychosoziale Faktoren das Immunsystem beeinflussen, ist eine psychologische Unterstützung der Behandlung wünschenswert.

Bei der Beurteilung therapeutischer Optionen ist zu bedenken, dass mindestens 35% der Fälle von habituellem Abort allein durch wiederholte Aneuploidien ausgelöst werden. Die Autoren testen Betroffene routinemäßig auf ihren Karyotyp und bestimmen die ovarielle Reserve über FSH in der frühen Follikelphase, zudem erfolgen Ultraschall des Beckens und Suche nach Antiphospholipid-Antiköpern sowie Mutation von Faktor V und Prothrombin, außerdem Bestimmung der Resistenz von aktiviertem Protein C und Thrombelastogramm.

Ein Einsatz von Progesteron ist trotz eines positiven Hinweises aus einer Subgruppenanalyse nicht zu empfehlen. Mit Metformin wurden in kleinen Studien Erfolge erzielt; weitere Untersuchungen sollten folgen.

Gabe von ASS ist außer beim Antiphospholipid-Syndrom (mit Heparin) nicht indiziert. Im ersten Trimenon führte es vermehrt zu Gastroschisis beim Fetus.

Heparin erscheint bei Thrombophilie hilfreich; bei habituellem Abort ungeklärter Ursache wäre eine Plazebo-kontrollierte Studie notwendig.

Immunmodulation mit intravenösen Immunglobulinen oder Kortikosteroiden stiftet mehr Schaden als Nutzen. Generell warnen die Autoren vor empirischer Therapie bei habituellem Abort ungeklärter Ursache. Die Paare haben gute Chancen, dass es noch klappt. Plazebokontrollierte Studien sind wünschenswert. (EH)


Quelle: Rai, R: Recurrent miscarriage, Zeitschrift: THE LANCET, Ausgabe 368 (2006), Seiten: 601-611


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