| Gyn-Depesche 6/2006

Management der EPH-Gestose

Die EPH-Gestose – die häufigste Komplikation der Schwangerschaft – geht mit erheblicher Morbidität und Mortalität für Mutter und Kind einher. Einzige „Heilung“: die Entbindung.

Definition, Ursache

EPH-Gestose (Präeklampsie) ist der Sammelbegriff für ein Spektrum von Zuständen, die durch Ödeme (E), Proteinurie (P) und Hypertonie (H) geprägt sind und im schwersten Fall in der Eklampsie gipfeln, bei der zerebrale Krämpfe auftreten.

Die genauen Ursachen sind nicht bekannt, doch spielen Faktoren wie Gene, Plazenta-Probleme, Immunreaktionen und Gefäßkrankheiten der Schwangeren eine Rolle. Eine ungenügende Blutversorgung der Plazenta führt zur Endotheldysfunktion, die für die sekundären Veränderungen im mütterlichen System verantwortlich ist.

Screening, Diagnose

Die Untersuchungen auf Risiken für eine EPH-Gestose beginnen in der Regel, wenn eine Frau zur Schwangerenvorsorge beim Arzt oder der Hebamme kommt. Hier werden alle Punkte geprüft, die mit einer erhöhten Gefährdung zusammenhängen: Erstschwangerschaft, EPH-Gestose in einer vorangegangenen Gravidität, mehr als zehn Jahre seit der letzten Schwangerschaft, Lebensalter ab 40 Jahre, BMI über 35 kg/m² bei Beginn der Schwangerschaft, EPH-Gestose in der Familie (vor allem Mutter oder Schwester), diastolischer Blutdruck über 80 mmHg und Proteinurie zu Beginn der Gravidi tät, Mehrlingsschwangerschaft, bereits bestehende Krankheiten wie Hypertonie, Nierenleiden, Diabetes oder Auftreten von Antiphospholipid-Antikörpern.

Bei hohem Risiko wird die Schwangere in die Obhut von Spezialisten überwiesen. Frauen mit niedrigem Risiko unterzieht man regelmäßig Blutdruckmessungen und Urinanalysen. Eine Proteinurie sollte mittels 24-Stunden-Urin bestätigt werden.

Neben Hochdruck und Proteinurie können schwere Kopfschmerzen und epigas trische Beschwerden auftreten. Häufig sind auch Sehstörungen wie Schleiersehen, Doppelbilder oder schwebende Punkte und starke Schwellungen an Händen, Füßen oder im Gesicht, die plötzlich einsetzen, aber auch Hyperreflexien und Erbrechen. Weitere Hinweise geben Anstieg des Kreatinins, Abnahme der Plättchenzahl, Anzeichen einer mikroangiopathischen hämolytischen Anämie und erhöhte Leberenzyme.

Primärprävention

Es gibt Hinweise, dass eine Ruhephase von mehreren Stunden am Tag das Risiko für eine EPH-Gestose senkt. Unklar ist, ob bei Hypertonie Bettruhe im Krankenhaus der normalen Alltagsaktivität überlegen ist. Mehr Bewegung könnte das Risiko mindern, aber auch hier ist die Beweislage dürftig. Bei schwerer Hypertonie ist stationäre Versorgung unumgänglich.

Einige Nahrungsergänzungsmittel sollen in der Prävention der EPH-Gestose eine Rolle spielen. So soll z. B. 1 g Kalzium täglich die Gefährdung reduzieren. Antioxidanzien wie Vitamin C und E werden ebenfalls als risikomindernd angesehen.

Thrombozytenaggregationshemmer (niedrig dosierte ASS) senken das relative Risiko für EPH-Ges tose um 19%, das der Totgeburt oder des Kindstodes bei Geburt um 16%. Für das Ungeborene ist die Therapie offenbar unschädlich.

Bei besonders hohem Risiko – etwa Nierenleiden plus vorangegangene EPH-Ges tose – wird Heparin, allein oder in Kombination mit Thrombozytenaggregationshemmern, empfohlen.

Sekundärprävention

Antihypertensiva werden bei leichtem bis mäßigem Hochdruck in der Schwangerschaft eingesetzt in der Hoffnung, dadurch die EPH-Gestose verhindern oder zumindest hinauszögern zu können. Beachten sollte man dabei, dass es unter Betablockern zu einer Wachstumsverzögerung des Feten kommen kann. Meist wird Methyldopa als Antihypertensivum in der Schwangerschaft empfohlen. Allerdings kann es Schwindel und Depressionen verursachen, weshalb die Patientin sorgfältig überwacht werden muss. Alternativ kommen Kalziumantagonisten infrage. ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorantagonisten sind in der Schwangerschaft kontraindiziert.

Schwangere mit Proteinurie und/oder Hypertonie wurden traditionell im Krankenhaus betreut und behandelt. Heute findet diese Versorgung vor allem in Tageskliniken statt. Die Behandlung der EPH-Ges tose ist rein symptomatisch, wobei es kaum Belege dafür gibt, dass sich durch irgendeine Intervention die zugrunde liegende Pathophysiologie verändert.

Eklampsie

Das Risiko für eine Eklampsie, also die durch zerebrale Krämpfe komplizierte EPH-Gestose, lässt sich erwiesenermaßen mit Magnesiumsulfat mehr als halbieren. Wahrscheinlich wird auch das mütterliche Sterberisiko gesenkt. Auf Totgeburt und neonatalen Tod wirkt sich diese Therapie allerdings nicht aus.

Im Vergleich zu Phenytoin besteht bei Magnesiumsulfat ein geringeres Risiko für Pneumonie und Beatmungsbedarf. Der lytische Cocktail (sedierende Mischung aus Phenothiazinen und Pethidin) ist in der Therapie der Eklampsie nicht angezeigt.

Postpartaler Hochdruck

Die einzige definitive „Heilung“ der EPH-Gestose ist die Entbindung. Doch geht das Risiko unmittelbar nach der Niederkunft nicht sofort zurück. Sowohl Präeklampsie als auch Eklampsie können sich auch erst nach der Geburt manifes tieren. Unklar ist, ob man allen Frauen mit pränataler Hypertonie nach der Entbindung eine antihypertensive Behandlung anbieten soll, und wenn, mit welcher Substanz.

Frauen, die eine EPH-Gestose durchgemacht haben, tragen ein erhöhtes Risiko, dass diese in nachfolgenden Schwangerschaften erneut auftritt. Darauf müssen die Betroffenen unbedingt hingewiesen werden.

Quelle: Duley, L: Management of pre-eclampsia, Zeitschrift: BRITISH MEDICAL JOURNAL, Ausgabe 332 (2006), Seiten: 463-468

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