Polyzystisches Ovarialsyndrom

Gyn-Depesche 5/2005

Nicht nur Infertilität droht

Das PCOS ist mit einer Prävalenz von 5 bis 10% die häufigste hormonell bedingte Erkrankung von Frauen im gebärfähigen Alter. Erkenntnisse zu Pathogenese und Therapie haben im letzten Jahrzehnt deutlich zugenommen. Dem PCOS wird nun im Lauf des Lebens betroffener Frauen ein großer Einfluss auf die reproduktive, metabolische und kardiovaskuläre Gesundheit zugeschrieben.

Laut einer internationalen Konsensusgruppe kann ein PCOS diagnostiziert werden, wenn andere Störungen, die zu unregelmäßiger Menstruation und Androgenüberschuss führen, ausgeschlossen sind und wenn mindestens zwei der drei folgenden Kriterien erfüllt sind: - Oligo- oder Anovulation, die sich meist als Amenorrhö oder Oligomenorrhö manifestieren - erhöhte Androgenspiegel oder klinische Manifestation von Androgenüberschuss (Hyperandrogenismus) - im Ultraschall festgestellte polyzystische Ovarien Für die Diagnose ist das Vorhandensein polyzystischer Ovarien nicht Bedingung; umgekehrt kann daraus allein nicht auf ein PCOS geschlossen werden. Veränderte Gonadotropin-Werte (Einzelmessungen sind nicht sinnvoll) müssen für die Diagnose nicht nachgewiesen werden. Die Symptome des PCOS treten meist um die Menarche auf, können aber auch nach der Pubertät beginnen. Hirsutismus, Akne und androgenetische Alopezie sind auf Androgene zurückzuführen, Acanthosis nigricans ist ein Marker von Hyperinsulinämie. Viele Betroffene haben Übergewicht. Dies wird nicht als die Ursache angesehen; es kann aber die Störungen verstärken.

Pathogenese

Das breite Spektrum der Störungen lässt sich nicht durch einen einzigen Auslöser erklären. LH regt Theka-Zellen des Ovars zur Androgenproduktion an. Theka-Zellen Betroffener scheinen dies besonders effektiv zu tun. Die Aromatese-Aktivität der Granulosazellen wird von FSH reguliert. Ändert sich das Verhältnis von FSH und LH zugunsten von LH, werden vermehrt Androgene produziert. Dieses Verhältnis wird z. T. von der Frequenz der GnRH-Pulse bestimmt. Frauen mit PCOS haben eine erhöhte LH-Frequenz. Ob dahinter eine per se erhöhte GnRH-Puls-Frequenz steckt oder evtl. zu geringe Gestagen-Mengen (Gestagene bremsen die GnRH-Frequenz) ist nicht geklärt. Frauen mit PCOS haben typischerweise eine Hyperinsulinämie. Insulin verstärkt die Androgenproduktion der Theka-Zellen direkt und hemmt die hepatische Synthese von SHBG, sodass (indirekt) der freie Testosteron-Anteil steigt. Das freie Testosteron ist bei PCOS oft erhöht, während der Gesamtwert noch normal oder nur leicht erhöht ist. Das PCOS wird derzeit als eine komplexe, multigenetisch begünstigte Erkrankung angesehen.

Folgen des PCOS

Das PCOS könnte als geschlechtsspezifische Variante des metabolischen Syndroms angesehen werden. Mindestens 30% der Betroffenen haben Übergewicht. Bei 30 bis 40% der Frauen ist die Glukosetoleranz beeinträchtigt, 10% entwickeln bis zum 40. Lebensjahr einen Typ-2-Diabetes. Meist kann die Insulinresistenz ganz kompensiert werden, aber ein Teil der Frauen, vor allem mit Verwandten ersten Grades mit Typ-2-Diabetes, weisen eine gestörte oder unzureichende Beta-Zell-Antwort nach Mahlzeiten oder Glukose-Belastungstest auf. Einige PCOS-Patientinnen entwickeln noch im reproduktiven Alter eine Hypertonie. Auch haben manche eine endotheliale Dysfunktion, die nicht allein durch das Gewicht zu erklären ist (ebenso wenig wie die Prävalenz der obstruktiven Schlafapnoe). Eine Disposition zu makrovaskulären Erkrankungen und Thrombosen ist beschrieben, ebenso Veränderungen des Lipidprofils. Die Prävalenz von Endometrium-Hyperplasie und -Karzinom ist erhöht.

Therapie

Gegen Hirsutismus und Akne werden oft kombinierte Kontrazeptiva mit geeigneten Gestagenen verschrieben. Aufgrund ihrer negativen Effekte auf Insulinresistenz und Glukosetoleranz wird ihr Einsatz als First-line-Therapie aber kontrovers diskutiert. Gute Erfolge werden auch mit Cyproteronacetat erzielt. Antiandrogene sollen jedoch bei Frauen mit Kinderwunsch nicht eingesetzt werden. Glukokortikoide sind nur in Fällen mit deutlich erhöhter adrenaler Androgen-Produktion längere Zeit indiziert. Ab einer Amenorrhö-Dauer von einem Jahr sollte das Endometrium wegen Hyperplasie- und CA-Risiko kontrolliert werden. Die Ovulations-Induktion bei PCOS wird hier nicht besprochen. Gewichtsreduktion ist hilfreich. Belegt ist auch, dass Senkung der Insulin-Spiegel die Zahl der Ovulationen und damit potenziell auch die Fertilität erhöht. Die Langzeitergebnisse von Schwangerschaften, die mit dem Gebrauch Insulin-senkender Medikamente assoziiert sind, sind allerdings nicht bekannt. Auch bei der Insulinresistenz steht Gewichtsabnahme im Vordergrund. Eine pharmakologische Reduktion der Insulin-Spiegel mit oralen Antidiabetika bessert auch die Folgen der Hyperandrogenämie. Ihr Stellenwert bei PCOS zeichnet sich erst ab; sie sollte im Kontext mit den anderen Methoden betrachtet werden. Metformin bremst u. a. die Glukose-Abgabe aus der Leber. Rosiglitazon und Pioglitazon zählen zu den Insulinsensitizern und wirken in mehreren Zellarten. Ob alle Patientinnen mit PCOS oder nur Subgruppen auf Glukoseintoleranz gescreent werden sollen, wird kontrovers diskutiert. (GS)

Quelle: Ehrmann, DA: Polycystic ovary syndrome, Zeitschrift: NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, Ausgabe 352 (2005), Seiten: 1223-1233
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