Was kann man empfehlen, was nicht? | Gyn-Depesche 4/2017

Perimenopausale Kontrazeption

Auch wenn die Fertilität in der Perimenopause zurück geht, können Frauen in dieser Phase der Transition schwanger werden. Weil aber eben in diesem Zeitraum Frauen ihre Fertilität oft unterschätzen, ist eine Beratung zur optimalen Kontrazeption besonders wichtig. Worauf es dabei ankommt, und welche Methoden geeignet sind oder nicht, stellten australische Autoren zusammen.

Weniger als eine von 100 Frauen über 50 Jahre wird schwanger; eine von vier Schwangerschaften von Frauen über 40 endet mit einer Abtreibung. Manche Frauen denken, ihre Hormonersatztherapie gegen Wechseljahresbeschwerden würde auch kontrazeptiv wirken. Aus allen diesen Gründen ist die Perimenopause also der geeignete Zeitpunkt, mit der Patientin das Thema Kontrazeption ( erneut) zu besprechen.
 
LNG-IUD: Meist gut geeignet
 
Ein Levonorgestrel-freisetzendes Device (LNG-IUD) kann von den meisten Patientinnen fünf Jahre lang angewendet werden. Es reduziert Menstruationsblutungen, verursacht keine Medikamenten-Interaktionen und hat nur wenige Kontraindikationen (z. B. früheres oder aktuelles Mammakarzinom). Perimenopausale Frauen müssen bei abnormen Blutungen (z. B. postcoital, intermenstrual oder HMB) vor IUD-Insertion immer auf Endometriumkarzinom abgeklärt werden. Verwendet man das LNG-IUD bei Frauen, die älter als 45 Jahre sind, kann es für bis zu sieben Jahre in situ belassen werden (wenn die Patientin weiterhin Menstruationsblutungen hat, und bis zur Menopause bei Amenorrhoe; off label). Verwenden Frauen eine HRT mit Östrogenen, kann das LNG-IUD für bis zu fünf Jahre zum Endometriumschutz angewendet werden.
 
Kupfer-T: Option bei Hormon- Kontraindikation
 
Für fünf bis zehn Jahre können Kupfer-Spiralen geeignet sein, und das ohne hormonelle Wechselwirkungen. Außerdem sind sie als Notfallkontrazeption geeignet (innerhalb von fünf Tagen nach ungeschütztem Verkehr eingesetzt). Allerdings können Kupfer-T zu stärkeren Blutungen führen. Dafür können sie (off label) in geeigneten Fällen bei Frauen über 40 bis zur Menopause in situ belassen werden.
 
Eto-Implantat: fördert Blutungen
 
Ein Etonogestrel-Implantat (progesteron-only) kann in der Regel bis zur Menopause angewendet werden und hat nur wenige Kontraindikationen (cave Brustkrebs). Das Implantat weist kaum metabolische Effekte auf und führt zu keiner relevanten Knochendichteabnahme. Die Schwelle an Blutungsabnormalitäten, ab derer man weitere Pathologien abklären sollte, sollte bei Frauen über 40 allerdings niederiger liegen. Aktuell gibt es keine Empfehlung, das Eto-Implantat länger als drei Jahre bei perimenopausalen Frauen einzusetzen. Ebenso ist es nicht zum Endometriumschutz zugelassen.
 
DMPA: eher keine gute Option
 
DMPA gilt nicht als First-line-Option bei Frauen über 45 Jahre und wird ab 50 gar nicht empfohlen.
 
COC in Maßen und bei Jüngeren
 
Östrogen-enthaltende kombinierte orale Kontrazeptiva (COC) oder der Vaginalring können von geeigneten Frauen um die 40 verwendet werden – über 50 werden sie nicht mehr empfohlen. Hintergrund ist das steigende Risiko von Thromboembolie, Myokardinfarkt und Apoplex. Besonders ungeeignet sind COC bei zusätzlichen Risikofaktoren wie hohem BMI, Dyslipidämie, Diabetes, Hypertonus oder Rauchen. Verschreibt man COC, dann in einer möglichst geringen Dosierung (z. B. 20 μg Ethinylestradiol und 100 μg Levonorgestrel). Pillen mit Estradiol oder Estradiol valerat anstelle von Ethinylestradiol können wegen der KONTRAZEPTION geringeren prokoagulatorischen und inflammatorischen (Labor-)Wirkung zudem eine geeignete Wahl sein – gute Evidenz dafür steht noch aus.
POP (progesteron-only pills) gelten bei Frauen über 40 als effektiver als bei jüngeren. Sie haben keine oder so gut wie keine metabolischen Effekte, müssen aber innerhalb eines Dreistundenfensters eingenommen werden. Allerdings können sie den Zyklus manchmal schlechter kontrollieren als andere Kontrazeptiva, was zu zusätzlichen Untersuchungen führen kann.
 
Andere Methoden
 
Der Einsatz von Kondomen für Männer kann bei einer erektilen Dysfunktion limitiert sein. Frauenkondome sind zwar nicht so weit verbreitet, benötigen aber keinen völlig erigierten Penis. Das Silikon-Diaphragma in Einheitsgröße kann eine angemessene perimenopausale Barrieremethode sein. Den generellen Hinweis, Barrieremethoden durch andere, effektive kontrazeptive Maßnahmen zu ergänzen, kann man in der perimenopausalen Zeit geringerer Fertilität vielleicht etwas lockerer sehen, so die Autoren. Trotz reduzierter Fertilität wird der Coitus interruptus dennoch nicht empfohlen. Auch FAM (fertility awareness method) werden weniger empfohlen, weil der Zyklus in der Perimenopause irregulärer sein kann. Dauerhafte Methoden wie Tubenligatur oder Vasektomie sind hingegen eine Option.
 
Wann absetzen?
 
Frauen über 50 können, wenn sie für zwölf Monate amenorrhoeisch waren, nicht-hormonelle Kontrazeptiva absetzen (unter 50 sollten sie damit 24 Monate abwarten). Frauen, die östrogenhaltig oder mit DMPA verhüten, sollten gererell um die 50 damit aufhören oder zu nicht-hormonellen Methoden oder POP wechseln. POP, Implantat oder LNG-IUD können bis zur Menopause angewendet werden.
Da Amenorrhoe unter POP-Kontrazeption kein sicheres Menopausenzeichen ist, sollte man in diesen Fällen nach zwölfmonatiger Amenorrhoe FSH zweimal im Abstand von mindestens sechs Wochen bestimmen: liegen beide Werte ≥30 iU/l benötigt die Patientin nur noch für zwölf Monate Kontrazeption. CB
Quelle:

Bateson D, McNamee K: Perimenopausal contraception: a practice-based approach. Aust Fam Physician 2017; 46: 372-7

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