Gyn-Depesche 5/2006

Vorgehen nach Gestationsalter

Was tun bei frühem, vorzeitigem Blasensprung?

Zu einem vorzeitigen Blasensprung vor der 37. SSW kommt es bei etwa 3% aller Schwangerschaften; er ist für rund ein Drittel aller Frühgeburten verantwortlich. In 1 bis 2% der Fälle führt er zum Tod des Feten.

Zu den häufigsten Komplikationen des Ereignisses zählen – neben der Frühgeburt – u. a. RDS (respiratory distress syndrome), Nabelschnurkompression, Chorioamnionitis sowie vorzeitige Plazentalösung. Die Latenzzeit vom Blasensprung bis zur Geburt ist dabei umgekehrt proportional zum Ges tationsalter. Zwischen der 16. und 26. SSW beträgt sie bei 57% der Schwangeren etwa eine Woche, bei 22% vier Wochen.

Besteht anamnestisch der Verdacht auf vorzeitigen Blasensprung, ist es wichtig, die Zervix nicht durch vaginale Palpation, sondern bei einer Spekulumuntersuchung zu beurteilen (Schädlichkeit der vaginalen Palpation und gleich gute Beurteilbarkeit mit Spekulum sind belegt). Dabei wird ein Abstrich für Fruchtwasser und einer zum Nachweis von Chlamydien und Go no kokken gemacht; sie begünstigen vorzeitigen Blasensprung. Auf die Untersuchung folgt noch der Streptokokken-Abstrich.

Der Nachweis von Fruchtwasser gelingt mit einer Sensitivität von etwa 90% durch die Blaufärbung von Nitrazin-Papier (falsch positiver Test u. a. durch bakterielle Vaginose) oder das „Farnkrautphänomen“ nach Antrocknen auf einem Objektträger. Bei widersprüchlichen Befunden kann Ultraschall weiterhelfen, wenn nötig (z. B. Entscheidung zum Transport in eine Klinik der höchsten Versorgungsstufe) auch eine Indigokarmin-Instillation (kein Methylenblau!) per Amniozentese.

Bei bestätigtem Blasensprung können neben dem Klinik-Transport Konsilien u. a. mit einem Neonatologen sinnvoll sein.

Entbunden werden muss bei AmnionitisZeichen (fetale oder maternale Tachykardie, orale Temperatur über 38 °C, Leukozytose, druckschmerzhafter Uterus sowie Wehen tätigkeit), ungünstigen fetalen Herztönen, relevanter Abruptio, Nabelschnurvorfall oder fortgeschrittener Wehentätigkeit.

Muss nicht gleich entbunden werden, sind von SSW 24 bis 32 Glukokortikoide für die Lungenreifung indiziert; der Einsatz bis zur SSW 34 wird z. T. kontrovers diskutiert, danach ist er nicht sinnvoll.

Die Gabe von Antibiotika kann neonatale Infektionen reduzieren und die Latenzzeit verlängern. Metaanalysen belegen eine geringere Inzidenz von postpartaler Endometritis, Chorioamnionitis, neonataler Sepsis und Pneumonie sowie intraventrikulärer Blutungen. Über das wirkungsvollste Antibiotika-Regime besteht allerdings kein Konsens. Immer ist auch nach Gruppe-B-Streptokokken zu fahnden.

Bei (per Amniozentese) nachgewiesener Lungenreife erhöht Verlängerung der Gravidität ab der 32. Woche unnötig Risiken wie z. B. Nabelschnurkompression. Zum Vorgehen bei fehlender Lungenreife gibt es wenig Daten. Nach Antibiotika- und Steroid-Gabe sind die Vor- und Nachteile des Abwartens abzuwägen. Ab 34 Wochen ist eine Schwangerschaftsverlängerung nicht indiziert.

Der Wert zusätzlicher tokolytischer Therapie ist nicht belegt. Obwohl dies umstritten ist, halten die Autoren es für vernünftig, kurz fris tig Tokolytika zu geben, um die (kurze) gewonnene Latenzzeit für Glukokortikoid- und Antibiotikatherapie und den Kliniktransport zu nützen. Längerfristiger Einsatz von Tokolytika wird nicht empfohlen. Auf Blasensprung vor der 24. SSW folgt die Geburt meist innerhalb einer Woche. U. a. soll darüber aufgeklärt werden. Konsilien und Transport stabiler Patientinnen in Spezialkliniken können hier helfen.

Bei jeder konservativen Therapie sind die Vorteile der Graviditätsverlängerung gegen das erhöhte Risiko fetaler Infektionen etc. abzuwägen; ein Monitoring, u. a. wegen Chorioamnionitis, muss stattfinden.(CW)


Quelle: Medina, TM: Preterm premature rupture of membranes: diagnosis and management, Zeitschrift: AMERICAN FAMILY PHYSICIAN, Ausgabe 73 (2006), Seiten: 659-664


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