Französische Leitlinien, Teil 2 | Gyn-Depesche 1/2011

Wie lässt sich die Menorrhagie am besten behandeln?

Nach ausführlichen Hinweisen zur Diagnostik gibt das Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, CNGOF, in seinen Praxisleitlinien Ratschläge für die Behandlung von abnormen Uterusblutungen, AUB, vor der Menopause. Der Grad der Empfehlungen wird mit A bis C beurteilt und zum Teil auch ein „level of proof“ angegeben, es sei denn, die Aussage beruht auf Experten-Konsens.

Was tun, wenn die Fertilität der Patientin erhalten werden soll?

Bei idiopathischer AUB ist Arzneitherapie die erste Wahl. Maßnahmen nach Wirksamkeit geordnet sind: Spirale mit Levonorgestrel (LNG-IUD), Tranexamsäure, orale Kontrazeptiva (entweder Östrogene und Gestagene oder nur synthetische Gestagene, für 21 Tage pro Monat) oder NSAR. Ist Hormongabe kontraindiziert oder möchte die Frau unmittelbar schwanger werden, ist Tra­nexamsäure indiziert. Eisen erhalten müssen Frauen mit Eisenmangel-Anämie. Chirurgische Maßnahmen sind in diesem Kontext von begrenztem Nutzen; Kürettage ist das einzige Verfahren, das man vorschlagen kann, mit unsicherer und zeitlich begrenzter Wirkung.

Die Behandlung bei AUB aufgrund einer Ursache hängt von der spezifischen Störung ab.

Bei atypischer Endometriumhyperplasie erfolgen Dilatation und Kürettage zusammen mit Arzneitherapie für sechs Monate (Gestagene per os, GnRH-Analoga oder LNG-IUD). Nach dieser Zeit wird biopsiert und die Histologie beurteilt.

Endometrium-Polypen werden hysteroskopisch reseziert. Eine blinde Kürettage ohne hysteroskopische Kontrolle wird nicht empfohlen.

Uterus-Myome: Arzneitherapie kann initial durchgeführt werden, um die Blutung zu reduzieren, eine Anämie zu korrigieren und das Myomvolumen zu reduzieren. Bei intrauterinen Myomen wird chirurgische Behandlung vorgezogen, namentlich die hys­teroskopische Resektion bei Myomen Grad 0 und 1 sowie Grad 2 unter 4 cm. Bei interstitiellen oder subserösen Myomen therapiert man initial medikamentös (siehe idiopathische AUB). Sollte die Therapie versagen oder zu Infertilität führen, wird eine abdominelle oder laparoskopische Poly-Myomektomie empfohlen. Derzeit reichen die Daten nicht aus, um Frauen mit Kinderwunsch eine arterielle Embolisierung von Myomen anzuraten.

Adenomyose: GnRH-Analoga u. Add-back-Therapie oder LNG-IUD für sechs Monate.

Arteriovenöse Fehlbildung: Embolisierung der A. uterina ist nun Referenzmethode; sie schadet der Funktion des Ovars nicht.

Was tun, wenn kein Wunsch nach Fertilitätserhalt besteht?

Bei idiopathischer AUB wirkt konservative chirurgische Behandlung auf lange Sicht besser als orale Medikation. Einsetzen eines LNG-IUD (oder andernfalls Gabe von Trane­xamsäure) wird hier empfohlen. Hilft dies nicht, muss eine konservative chirurgische Methode vorgeschlagen werden. Zur Auswahl zählen Endometrium-Ablation der zweiten Generation (thermal per Ballon, mit Mikrowellen oder Radiofrequenz) oder, wenn nötig, Methoden der ersten Generation (Endo­- metrektomie, Rollerball). First-line-Hys­ter­ek­tomie wird in diesem Kontext nicht empfohlen. In allen Fällen muss die Wahl der chirurgischen Methode mit der Patientin nach ausführlicher Information über die Vorteile, Risiken, Versagerrate und Zufriedenheitsquote er-folgen. Sollte wegen funktioneller Blutungen eine Hysterektomie gewählt werden, sollte sie vaginal oder laparoskopisch durchgeführt werden.

Bei AUB infolge einer erkennbaren Ursache hängt die Therapie von der Erkrankung ab.

Atypische Endometriumhyperplasie: We­gen des Risikos, dass ein Endometriumkarzinom entsteht, sollte eine radikale chirurgische Behandlung (Hysterektomie) vorgeschlagen werden.

Endometrium-Polypen: Hysteroskopische Resektion, evtl. kombiniert mit Endometriumresektion oder Einbringen eines LNG-IUD bei Frauen vor der Menopause.

Uterus-Myome: Initial kann Arzneitherapie vorgeschlagen werden zur Blutungsreduktion, Anämie-Korrektur oder OP-Vorbereitung, oder es kann Betreuung mit Abwarten vorgeschlagen werden, bis die Symptome mit der Menopause spontan verschwinden. Arterielle Embolisierung kann man als Second-line-The­rapie anbieten, als eine Alternative zur OP: der Hysterektomie als effektivster Behandlung für Myome oder, falls sie abgelehnt wird, eine Poly-Myomektomie. Ort, Größe und Zahl der Myome sind die wesentlichen Faktoren für die Betreuung unter Berücksichtigung der Wünsche der Patientin.

Adenomyose: Primär wird ein GnRH-Analogon verordnet oder ein LNG-IUD oder Endometriumresektion oder Ablation (für oberflächliche Adenomyose). Hilft dies nicht oder wird abgelehnt, wird hysterektomiert.

Was hilft Jugendlichen?

Bei ihnen ist eine AUB i. d. R. mit An-ovulation, PCOS sowie benigner Endometrium-Hyperplasie assoziiert und wahrscheinlich am häufigsten mit Gerinnungsstörungen (von Willebrand-Syndrom, Thrombopenie, Thrombopathien etc.). Einerseits müssen diese Störungen erkannt und behandelt werden, andererseits der Blutverlust therapiert (siehe idiopathische AUB bei erwünschter Fertilität). Bei der Arzneitherapie gehören zur besten Wahl kombinierte Pillen und nichthormonelle Therapien.

Für Patientinnen unter Antikoagulation oder mit Gerinnungsstörung empfiehlt das CNGOF multidisziplinäre Behandlung und gibt weitere detaillierte Ratschläge sowie Hinweise zu Kontraindikationen.

Bei AUB unter Kontrazeption gilt für kombinierte Mittel, dass generell höher dosierte Pillen weniger Blutverlust verursachen als niedriger dosierte, bei Östrogenen wie auch bei Gestagenen. Der Vergleich von kontiniuerlicher zu zyklischer Einnahme ergibt bei Dauer und Menge weniger Blutverlust, aber mehr Durchbruch-Blutungen und Spotting. Meist sollte man den Frauen raten, zwei bis drei Monate zu warten, bevor sie eine Pille wegen intermenstrueller Blutungen ohne organische Ursache wechseln. Gibt es keine Besserung, sollte man ein stärker östrogenhaltiges oder mehr antigonadotrop wirkendes Produkt wählen, wenn es Hinweise auf inkompletten antigonadotropen Effekt gibt (funktionelle Zyste). Dauergabe könnte man Frauen mit schwerer oder verlängerter, aber irregulärer Blutung vorschlagen. Nach dem erfolglosen Einsatz mehrerer Produkte sollte eine andere Form der Kontrazeption ins Auge gefasst werden.

Bei rein Gestagen-haltigen Kontrazeptiva lässt sich die Entstehung von irregulären Zwischenblutungen oder Spotting z. T. verringern, entweder durch Östrogengabe in Hormonersatz-geeigneter Dosierung oder durch Verkürzung der Gabe um einen Tag (einnahmefreies Intervall acht statt sieben Tage). Das hilft aber einigen Frauen nicht und eine andere Verhütungsmethode ist indiziert. Üblicherweise wird ein Wechsel von Pillentyp oder Verhütungsmethode bei häufigen Blutungen unter Gestagen-Kontrazeptiva vorgeschlagen.

Es gibt keine Daten, die den Einsatz von NSAR, Antifibrinolytika oder zusätzlichem Es­tradiol rechtfertigen, wenn mit einer Gestagen-Minipille assoziierte Blutungen verringert werden sollen. SN

Quelle: Marret H: Clinical practice guidelines on menorrhagia: management of abnormal uterine bleeding before menopause, Zeitschrift: EUROPEAN JOURNAL OF OBSTETRICS, GYNECOLOGY, AND REPRODUCTIVE BIOLOGY, Ausgabe 152 (2010), Seiten: 133-137

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