Problemfälle beim Mammographie-Screening | Gyn-Depesche 2/2015

Zusätzliche Sonographie – schwere Entscheidung

Zertifizierte Fortbildung

Mehr als ein Dutzend Bundesstaaten der USA haben Vorschriften erlassen, wonach der Befund dichten Gewebes bei der Screening-Mammographie den Frauen schriftlich mitgeteilt werden muss; für so wichtig wird dieser Risikofaktor angesehen. Für die betroffenen Frauen werden zusätzliche Ultraschall-Untersuchungen – kontrovers – diskutiert.

Die Befürworter der obligaten Notifizierung der Brustdichte verweisen darauf, dass viele nichts über diesen Parameter ihrer Brüste wissen bzw. ihnen das erhöhte Krebsrisiko und die Gefahr falsch-negativer Mammogramme bei hoher Dichte nicht bekannt sind.
Das American College of Radiology unterscheidet in seinem Reporting System vier Kategorien der Brustdichte: (1) fast ganz fett, (2) verstreute Herde von fibroglandulärem Gewebe, (3) heterogen dicht und (4) extrem dicht. Etwa 47% der Frauen, die sich einer Screening-Mammographie unterziehen, haben dichte Mammae (Kategorie 3 oder 4).
Bei Frauen mit dichten Mammae und negativem Mammogramm konnten Ultraschalluntersuchungen maskierten Krebs aufdecken. Die Methode belastet nicht mit ionisierenden Strahlen und ist an vielen Zentren verfügbar. Zur Zeit wird die Sonographie überwiegend eingesetzt, um auffälligen Befunden bei der Palpation oder der Mammographie nachzugehen. Weniger oft dient sie zum Screening bei erhöhtem Brustkrebsrisiko von Frauen, die nicht mit MRI untersucht werden können. Zum Screening bei durchschnittlichem Risiko wird sie kaum angewendet.
Automatisierter Brust-Ultraschall (ABUS) ist eine relativ neue Technik, bei der die Bildgebung standardisiert wird (anders als beim freihändig gehaltenen Transducer, handheld US = HHUS). Man erhält bei ABUS mehrere Schichtbilder der gesamten Mamma.

Eine Arbeitsgruppe aus zwei US-Zentren trug aus der Literatur Informationen zum Nutzen der Screening-Sonographie zusätzlich zur Screening- Mammographie bei Frauen mit dichten Brüsten zusammen. Man schloss Artikel ein, die zwischen Januar 2000 und April 2013 erschienen waren. Die Teilnehmerinnen der Studien hatten überwiegend ein erhöhtes Brustkrebsrisiko (aber nur wenige infolge BRCA-Mutation).

Mehr Biopsien, mehr Krebsfunde

Bei Einsatz von HHUS kam es zu 11,9 bis 106,6 (Median: 56,1) zusätzlichen Biopsien pro 1000 Untersuchungen (über die 10,2 hinaus, die beim Mammographie-Screening anfielen). Für eine ABUS-Studie ergaben sich 11,7/1000). Die Zahl zusätzlicher Krebsdiagnosen betrug bei HHUS 0,3 bis 6,8 (Median: 4,2), bei ABUS war sie offenbar leicht höher (bei schwer auswertbaren Angaben in den Studien).
In den neun HHUS-Studien, die entsprechende Daten lieferten, waren die entdeckten Malignome überwiegend invasiver Natur. Sechs HHUS-Studien zufolge waren die Krebse im Median zu 87,5% nodal-negativ. Die mittlere Größe der invasiven Tumoren (nach acht HHUS-Studien) betrug 1,0 cm oder weniger (6,5 bis 19 mm). Aus den ABUS-Studien ergaben sich ähnliche Charakteristika.
Drei der eingeschlossenen Studien wurden (in Connecticut) nach Einführung der obligaten Benachrichtigung der Frauen über ihre mammographische Brust- Dichte durchgeführt. Sie geben einen Eindruck von der (akzeptablen) Variabilität der Performance der Sono-Untersuchung: zusätzliche Biopsie-Raten 32,8 bis 71,0 pro 1000, zusätzliche Krebse 1,8 bis 4,6 pro 1000. Eine andere Studie mit besonders homogenem Patientenkollektiv (ACRIN 6666) produzierte mit 68/1000 bzw. 4,4/1000 ähnliche Werte. Eine Follow-up- Studie zeigte allerdings unerfreulicherweise, dass auch nach Einsatz von zusätzlichem Ultraschall 18 bis 22% der Mammakarzinome unentdeckt blieben.
Beim gegenwärtigen Kenntnisstand empfiehlt keine amerikanische Fachgesellschaft ein Ultraschall- Screening bei Frauen mit dichten Mammae ohne weitere Risikofaktoren. Die Radiologen raten zu der ergänzenden Methode bei einem Lebenszeitrisiko von mehr als 20%, wenn MRI nicht durchgeführt werden kann. Zusätzlicher Ultraschall deckt zusätzliche frühe Mammakarzinome auf, die gut heilbar sind. Etliche davon würden aber bis zur nächsten Routine- Mammographie nicht wesentlich wachsen und auch dann noch rechtzeitig entdeckt werden. Dass die Ultraschall-Diagnostik einen prognostischen Nutzen (hinsichtlich Überleben oder krankheitsfreiem Verlauf) bringt, wurde bisher nicht belegt. Gegen Ultraschall-Screening kann man auch die hohe Zahl zusätzlicher Biopsien anführen, die es nach sich zieht. Wenn man Sono-Screening erwägt, muss man die betroffenen Frauen über solche Aspekte intensiv informieren und ihnen die Entscheidung überlassen, ob oder ob nicht.
Ein weiterer Aspekt sind die technologischen Fortschritte bei der Röntgen-Mammographie. Derzeit führen mehr als 90% der Zentren in den USA die Mammographie in digitaler Technik durch. Diese schneidet bei dichten Brüsten besser ab als die herkömmliche Film-Mammographie.
Für das Screening mit Röntgen-Mammographie wurde ein Nutzen hinsichtlich der Prognose quoad vitam nachgewiesen, geben die Autoren zu bedenken. Frauen mit dichten Mammae sollte man nahelegen, sich mit digitaler Technik untersuchen zu lassen.
Im Falle der dichten Brust gibt es keine Entscheidung, die optimal auf jeden Fall passt. Der informierte Arzt sollte die Patientin über Vorund Nachteile der verschiedenen Optionen informieren und ihr zu einer adäquaten Entscheidung verhelfen. WE


Hinweis: Dieser Artikel ist Teil einer CME-Fortbildung.

Quelle:

Scheel JR et al.: Screening ultrasound as an adjunct to mammography in women with mammographically dense breasts. Am J Obstet Gynecol 2015; 212: 9-17

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